Poznawcza terapia leczenia uzależnień

- w oparciu o koncepcję A. Becka

W 1993 r ukazała się w USA praca autorstwa Aarona Becka i współpracowników zatytułowana: "Cognitive Therapy of Substance Abuse". Spotkała się z bardzo entuzjastycznym przyjęciem zarówno w Stanach Zjednoczonych, jak i Europie Zachodniej. W przedmowie do niemieckiego wydania książkę Becka porównuje się do najbardziej znanych publikacji związanych z leczeniem uzależnień, takich jak prace Montiego i współpracowników oraz Marlata i Gordon, widząc w niej jeden z najlepszych podręczników przeznaczony zarówno dla praktyków jak i teoretyków (Lindenmayer, 1997). Ponieważ praca nie ukazała się na polskim rynku wydawniczym, celowe wydaje się przybliżenie zawartych w niej założeń. Nie tylko dlatego, że poznawczy lub poznawczo-behawioralny sposób ujmowania i leczenia uzależnień jest w Polsce stosunkowo mało spopularyzowany. Również z tego powodu, iż autor to jeden z najbardziej uznanych autorytetów w dziedzinie psychoterapii, który sławę zdobył dzięki zapoczątkowaniu już w latach 70-tych poznawczego leczenia zaburzeń depresyjnych. Celem artykułu nie jest oczywiście streszczenie książki, ale zapoznanie czytelnika z kilkoma zawartymi w niej zasadami pracy terapeutycznej z pacjentami uzależnionymi. Uważam, że mogą one stanowić pomoc lub inspirację do pracy z niektórymi uzależnionymi pacjentami.

Podstawy poznawczej terapii uzależnień

Autorzy książki, wszyscy mający praktyczny i wieloletni kontakt z pacjentami uzależnionymi, za najbliższy sobie uznali model powstawania uzależnienia oparty o koncepcję społecznego uczenia się Alberta Bandury, choć nie wykluczają znaczenia innych ujęć, które mogą być dobrym rozszerzeniem proponowanej przez nich terapii. Opierając się na wynikach licznych badań, podkreślają, że nie opublikowano dotychczas przekonywujących danych, które wskazywałyby na przewagę jednego, konkretnego modelu leczenia uzależnień, który byłby lepszy od innych. Zgodnie z przyjętymi przez siebie założeniami terapię sprowadzają do identyfikacji i modyfikacji podstawowych przekonań, które wywołują pragnienie używania substancji (model stosuje się w leczeniu pacjentów uzależnionych zarówno od alkoholu jak i narkotyków). Identyfikacja i modyfikacja podstawowych przekonań prowadzi do zmniejszania się chęci do picia lub brania narkotyków, a także do zmiany przykrych stanów emocjonalnych często doświadczanych przez pacjentów, zwłaszcza tych wywołujących niejednokrotnie głód środka i jego konsumpcję. Kolejny cel terapii to wyuczenie pacjenta technik poznawczych i behawioralnych, które ułatwią mu utrzymywanie abstynencji. Istotna jest wreszcie pomoc pacjentowi w rozwoju własnego (osiągniętego między innymi poprzez utrzymywanie abstynencji) tylko przez niego stanowionego, indywidualnego stylu życia. Wśród najczęściej wymienianych przekonań wywołujących pragnienie brania lub/i picia podaje są między innymi:

Wiarę, że substancja jest niezbędna, aby nie stracić psychicznej lub emocjonalnej równowagi.
Przeświadczenie, że substancja poprawia zdolności społeczne i intelektualne.
Oczekiwanie, iż prawdziwą przyjemność i odprężenie można osiągnąć tylko poprzez użycie substancji.
Wiarę, że dzięki substancji ma się więcej energii i można więcej dokonać.
Oczekiwanie efektów uspakajających.
Oczekiwanie, iż po wzięciu najlepiej zniknie nuda, lęk, napięcie i depresja.
Przekonanie, że głód substancji, jeśli mu się nie ulegnie, będzie wzrastać i powodować coraz to gorsze samopoczucie.

Aby zidentyfikować typowe dla konkretnego pacjenta przekonania prowadzące do nadużywania (powstają one najczęściej na bazie posiadanych już przez pacjentów dysfunkcjonalnych podstawowych przekonań), tworzy się indywidualne studium przypadku. Jest ono podstawą dalszej pracy z pacjentem. Tworząc studium przypadku, terapeuta próbuje odpowiedzieć na takie pytania jak:

Dlaczego pacjent w ogóle zaczął brać środki odurzające?
Jakie zdarzenia miały miejsce od pierwszego wzięcia do uzależnienia?
Dlaczego pacjent nie był w stanie sam zaprzestać brania?
Jak powstały jego przekonania?
Jak wyglądało życie pacjenta przed uzależnieniem?
Jakie są najczęstsze sytuacje prowadzące do używania?

W tworzeniu studium przypadku podstawową metodą jest oczywiście dokładny wywiad, ale stosuje się również metody testowe i kwestionariuszowe. Mogą one przybliżyć terapeucie świat przeżyć i myśli pacjenta, a także przyczynić się do wykrycia zaburzeń towarzyszących (depresji, zaburzeń lękowych, osobowości), które występują u znacznego odsetka uzależnionych pacjentów, a bez leczenia których niemożliwa jest skuteczna pomoc.

Przebieg terapii

Terapia uzależnień w ujęciu Becka i wsp. jest terapią indywidualną (!), zorientowaną na cel, składającą się z szeregu (najczęściej 5-20) ustrukturalizowanych sesji terapeutycznych. W czasie każdej sesji ocenia się aktualny stan pacjenta, jego funkcjonowanie od czasu ostatniego spotkania, realizację zadań domowych (są one bardzo ważną częścią terapii). Podstawową metodą stosowaną w trakcie każdej sesji jest dialog sokratejski, a więc kierowana rozmowa, w której terapeuci używają specjalnie dobranych pytań, przemyśleń, podsumowań i hipotez po to, aby identyfikować automatyczne myśli pacjenta, krytycznie je oceniać i sprawdzać. Umiejętnie stosowany dialog sokratejski prowadzi powoli do zmiany dotychczasowego sposobu myślenia i wymaga racjonalnych rozstrzygnięć, dzięki czemu osoba uzależniona zaczyna zwracać uwagę na ważne dla siebie informacje i inaczej interpretować dotychczasowe przeżycia. Sesja kończy się sformułowaniem zadania domowego, które pacjent ma wykonać do następnego spotkania.
Dla prowadzonej terapii ważne jest, aby już na jej początku dokładnie wytłumaczyć pacjentowi, na czym polega istota pracy terapeutycznej (praca nad automatycznymi myślami i przekonaniami prowadzącymi do picia / brania). W dalszej części terapii pacjentów zapoznaje się z poznawczym modelem powstawania uzależnienia tak, aby móc się do niego odwoływać w trakcie terapii, a zwłaszcza w odniesieniu do zapobiegania nawrotom używania substancji.

Techniki stosowane w terapii

W trakcie terapii stosuje się szereg różnorodnych technik poznawczych i behawioralnych. Do najczęściej stosowanych metod poznawczych należy dokładna analiza zalet i wad, zarówno używania środka jak i abstynencji. Chodzi tu między o modyfikację specyficznego dla pacjentów uzależnionych sposobu myślenia, polegającego na minimalizacji wad używania środków i maksymalizacji zalet brania/picia. Cały czas pracuje się nad modyfikacją typowych dla konkretnego pacjenta przekonań prowadzących do używania substancji. Jednym z celów tej pracy jest zmiana atrybucji- pacjenci spostrzegający dotąd swoje używanie jako następstwo czynników zewnętrznych (np. namowy kolegów, zła sytuacja w pracy) uczą się przypisywać sobie samym odpowiedzialność za własne decyzje. Uczy się ich również prowadzenia dziennika myśli, w którym zapisywać mają (w formie zadań domowych) konkretne sytuacje, automatyczne myśli, które pojawiają się w tych sytuacjach, towarzyszące im emocje, a także nowe, racjonalne myśli i ich następstwa. Ważne, by w trakcie każdej sesji zwrócić uwagę i próbować modyfikować inne, podstawowe dla pacjenta przekonania, które wprawdzie nie są bezpośrednio związane z używaniem substancji, jednak pełniąc destrukcyjną rolę w życiu osoby uzależnionej pośrednio przyczyniają się do ich używania, a czasami są tego używania pierwotną przyczyną. Chodzi to o przekonania typu: " jestem przegrany", "moje życie pogrąża się w coraz większym chaosie", "i tak wszystko jest bez sensu", "nie zasługuję na nic dobrego", "nic dobrze nie robię", "nic mi się nie udaje", "nikt nie troszczy się o to, co ze mną będzie" itp.
Metodami behawioralnymi są różnorodne eksperymenty z zachowaniami (przeprowadzane zarówno w ramach sesji w postaci odgrywania scenek, jak i w życiu), uczenie pacjenta relaksacji i prowadzenia sensownej aktywności (planowanie aktywności). Mają one być praktycznym ćwiczeniem nowo wyuczonych zachowań i reakcji. Odbywa się to oczywiście zgodnie z zasadą stopniowania trudności.
Niezwykle ważną częścią terapii jest uczenie pacjenta rozpoznawania i kontroli "wyzwalaczy", a więc takich czynników i okoliczności, które tworzą podwyższone i rzeczywiste ryzyko (w rozumieniu aktywacji przekonań specyficznych dla uzależnienia) powrotu do używania substancji. Autorzy wyraźnie podkreślają, że sytuacje same w sobie zawsze są obojętne, a jedynie człowiek nadaje im znaczenie. Dla każdego to znaczenie może być inne, toteż nie sposób sformułować zaleceń dla wszystkich, możliwe jest jedynie rozpoznanie indywidualnych czynników ryzyka (przykładowo: dla jednych będzie to spotkanie ze znajomymi, dla innych pozostawanie samemu w domu). Celem jest wykształcenie umiejętności zwracania uwagi na te czynniki i modyfikacja myślenia o nich. Z realizacją tego celu łączy się uczenie radzenia sobie z głodem substancji w taki sposób, aby jego pojawienie się nie prowadziło do "wpadki" lub nawrotu (pod pojęciem "nawrót" autorzy rozumieją pełny powrót do poprzedniego wzorca używania substancji i towarzyszących mu zachowań, pod pojęciem "wpadki" pojedyncze złamanie abstynencji, które może, ale nie musi zakończyć się nawrotem). Najczęściej stosowanymi technikami radzenia sobie z głodem jest odwracanie uwagi, zatrzymywanie myśli, metody wyobrażeniowe (negatywne wyobrażenia następstw złamania abstynencji, pozytywne związane z trzeźwością, fantazje o radzeniu sobie), techniki aktywacyjne i relaksacyjne.

Refleksje końcowe

Prowadzenie terapii uzależnień w ujęciu Becka i współpracowników jest procesem stałej wymiany informacji pomiędzy pacjentem a terapeutą. Autorzy wielokrotnie zwracają uwagę, że "prawienie kazań" lub "morałów" utrudnia proces leczenia, a czasem go wręcz uniemożliwia. Stawiają na empatyczną, opartą na wzajemnym zaufaniu więź. Przyznają, że ideałem, do którego dążą, jest całkowita abstynencja. Zdają sobie jednak sprawę, że tylko niewielki procent pacjentów jest w stanie ją dozgonnie utrzymywać. Ponieważ są przeciwni zasadzie "wszystko albo nic" w leczeniu uzależnień ("albo całkowita abstynencja albo całkowite wykluczenie"), uważają, że złamanie abstynencji w trakcie terapii absolutnie jej nie przerywa, lecz stanowi okazję dla pacjenta (i terapeuty), aby dowiedzieć się czegoś nowego o sobie, poznać własne możliwości i ograniczenia, które można wykorzystać następnym razem, a które tym razem nie zostały wykorzystane (oczywiście ostrzegają, żeby nie wytworzyć u pacjentów fałszywego przekonania, jakoby "wpadki" były czymś pożądanym). Również redukcję częstotliwości i intensywności używania środka uważają za postęp w terapii, a nie porażkę. Te założenia prowadzą do przekonania, że proces terapii jest procesem stałego i trudnego uczenia się nowych zachowań i nowego sposobu myślenia, procesem, w którym porażki są naturalnym i oczywistym zjawiskiem. Tak rozumiana terapia nie wyklucza innych oddziaływań, które mogą ją uzupełniać i wzbogacać. Niektórzy pacjenci opisywani przez Becka i współpracowników uczestniczą (dobrowolnie) w ruchu AA, inni przyjmują (pod ścisłą kontrolą lekarską) środki farmakologiczne (głównie antydepresyjne), a nawet Antabus. Wszystko zależy od indywidualnego przypadku i własnego systemu przekonań.

Autor jest psychologiem klinicznym, pracuje w Zakładzie Psychologii Zdrowia Instytutu Psychologii UŁ oraz w Miejskim Ośrodku Profilaktyki i Terapii Uzależnień w Łodzi. Autor szeregu prac dotyczących uzależnień.

Bibliografia
Beck A., Wright F., C. Newman., B.Liese (1993). Cognitive Therapy of Substance Abuse. New York, London: The Guilford Press.
Lindenmayer J. (1997). Vorwort. W: Beck A., Wright F., C. Newman., B.Liese: Kognitiwe Therapie der Sucht. Weinheim: Psychologie Verlags Union.