Picie młodzieży - zaburzenia psychopatologiczne

Wśród młodocianych z zaburzeniami związanymi z piciem alkoholu (np. nadużywaniem lub uzależnieniem od alkoholu) obserwuje się częste współwystępowanie objawów psychopatologicznych (tj. zaburzeń psychicznych innych niż zaburzenia związane z piciem alkoholu i używaniem innych substancji psychoaktywnych). Powszechnie występujące zaburzenia współistniejące obejmują zburzenia w funkcjonowaniu społecznym (np. zaburzenia antyspołeczne) oraz takie, które powoduję głęboką depresję lub nasilają lęk (tj. negatywne zaburzenia nastroju) (Bukstein i współpr., 1989; Clark i Neighbors, 1996). W jednym z badań stwierdzono, że u ponad 80% młodocianych uzależnionych lub nadużywających alkoholu występują również inne zaburzenia psychiczne (Rohde i współpr., 1996). W grupie młodocianych z uzależnieniem od alkoholu, poddawanych leczeniu odwykowemu, u 89% stwierdzono również występowanie albo zaburzeń zachowania (tj. zaburzeń antyspołecznych, charakteryzujących się agresją, niszczeniem mienia, oszustwami lub kradzieżami oraz nierespektowaniem obowiązujących zasad zachowania), albo tzw. dużej depresji (tj. negatywnego zaburzenia nastroju, charakteryzującego się ciężkimi epizodami depresji) lub obu tych zaburzeń łącznie (Clark i współpr., 1997). Zrozumienie wpływu zaburzeń współistniejących na występowanie i przebieg zaburzeń związanych z piciem alkoholu może przyczynić się do udoskonalenia działań zapobiegawczych i leczniczych wobec młodocianych z problemami alkoholowymi.
Wystąpienie zaburzeń związanych z piciem alkoholu w okresie młodzieńczym może być ważnym wskaźnikiem występowania innych problemów. Clark i współpr. (1998c) stwierdzili, że w porównaniu z dorosłymi mężczyznami, u których rozwinęły się zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych (w tym alkoholu), osoby młodociane z tymi zaburzeniami oraz dorośli mężczyźni, u których zaburzenia te rozwinęły się w okresie dorastania, charakteryzowali się częstszym występowaniem destrukcyjnych zaburzeń zachowania i dużej depresji, jak również szybszym przejściem od początków używania do uzależnienia od danej substancji.

Zaburzenia antyspołeczne. Definicje

Zaburzenia antyspołeczne obejmują zaburzenia zachowania, zaburzenia opozycyjno-buntownicze oraz osobowość antyspołeczną. Opracowany przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) (American Psychiatric Association, 1994) definiuje zaburzenia zachowania, będące najczęściej występującą formą zaburzeń psychicznych u młodocianych z zaburzeniami spowodowanymi piciem alkoholu, jako wzorzec zachowań naruszających podstawowe prawa innych osób lub nierespektujących zasadniczych dla danej grupy wiekowej zasad społecznych. Zachowania mogące wskazywać na występowanie tych zaburzeń ujęte są w cztery kategorie: (1) agresja wobec ludzi i zwierząt, (2) niszczenie mienia, (3) oszustwa lub kradzieże oraz (4) istotne pogwałcenia obowiązujących zasad. Ciężkie zaburzenia zachowania poprzedzane są często wystąpieniem zaburzeń opozycyjno-buntowniczych (Loeber i współpr., 1993). Diagnostyczne kryteria DSM-IV dla zaburzeń opozycyjno-buntowniczych obejmują mniej poważne zachowania antyspołeczne niż w przypadku zaburzeń zachowania, takie jak wdawanie się w kłótnie, utrata panowania nad sobą, łamanie obowiązujących zasad oraz nieprzystająca do okoliczności złość lub mściwość (American Psychiatric Association, 1994). Diagnostyczne kryteria DSM-IV dla osobowości antyspołecznej, częstej wśród osób dorosłych z zaburzeniami spowodowanymi piciem alkoholu, wymagają stwierdzenia początku występowania zaburzeń zachowania przed ukończeniem 15. roku życia, jak również wielokrotnego demonstrowania cech antyspołecznych w życiu dorosłym (American Psychiatric Association, 1994).

Zaburzenia a picie alkoholu

Zaburzenia zachowania wielokrotnie poprzedzają i pozwalają przewidywać picie alkoholu lub związane z tym zaburzenia (Clark i współpr., 1998b; Lynskey i Fergusson, 1995) i mogą w istocie przyczyniać się do wystąpienia problemów związanych z alkoholem. Zaburzenia te mogą też odgrywać rolę w związkach między ADHD a zaburzeniami związanymi z piciem alkoholu. Młodociani z zaburzeniami zachowania częściej mogą dopuszczać się niekontrolowanych zachowań impulsywnych (czyli mieć upośledzoną kontrolę zachowań), jak również częściej poszukiwać nowych przeżyć (czyli mieć zwiększoną potrzebę nowych wrażeń). W rezultacie mogą rozpoczynać picie alkoholu w młodszym wieku, co zwiększa ich zagrożenie problemami związanymi z alkoholem (Lewis i Bucholz, 1991).
Z drugiej strony, zaburzenia związane z piciem alkoholu mogą też sprzyjać zachowaniom antyspołecznym, przyczyniając się do wystąpienia zaburzeń opozycyjnobuntowniczych i zaburzeń zachowania. Picie alkoholu może, na przykład, przyczyniać się do upośledzenia zdolności podejmowania właściwych ocen i szukania towarzystwa rówieśników popadających w konflikty z prawem, a obie te okoliczności mogą nasilać zachowania antyspołeczne.
Trzecia teoria związków między zaburzeniami zachowania a zaburzeniami związanymi z piciem alkoholu zakłada, że obie te kategorie zaburzeń mają wspólne czynniki ryzyka (patrz rysunek). Zgodnie z tym wyjaśnieniem, znanym jako teoria zachowań problemowych, zarówno wystąpienie zachowań antyspołecznych, jak i wczesne rozpoczęcie picia alkoholu, można przypisać kombinacji czynników środowiskowych, takich jak sytuacja rodzinna, status socjoekonomiczny i wpływy rodzicielskie, oraz cech indywidualnych, zwiększających podatność młodocianych na występowanie takich problemów. W tym ujęciu pojęciowym picie alkoholu jest jednym z wielu odchyleń zachowania, spowodowanych wspólnymi czynnikami zagrożenia, takimi jak niedostateczne wsparcie i nadzór ze strony rodziców, dołączenie do nieprzestrzegającej norm grupy rówieśniczej oraz słabe wyniki w nauce. Te wspólne czynniki ryzyka mogą wpływać na nasilenie i skutki zaburzeń związanych z piciem alkoholu i występujących jednocześnie anormalnych zachowań społecznych w sposób niezależny lub synergistyczny. Wyniki kilku długoterminowych badań, przeprowadzonych wśród młodocianych i młodych osób dorosłych, wspierają teorię zachowań problemowych (Donovan i Jessor, 1985).

Leczenie

Młodocianych z zaburzeniami związanymi z piciem alkoholu, u których występują zaburzenia zachowania, trudniej jest leczyć niż tych, u których zaburzeń zachowania się nie stwierdza. Obecność tych zaburzeń pozwala przewidywać większe ryzyko spożywania alkoholu po zakończeniu leczenia i możliwość wystąpienia osobowości antyspołecznej (Brown i współpr., 1996; Meyers i współpr., 1995). Pewne sukcesy w leczeniu młodocianych, u których współwystępowały oba rodzaje zaburzeń, odnosiły strategie terapeutyczne ukierunkowane na zmianę zachowań. Strategie te obejmują interwencje w rodzinie, programy kontrolowania zachowań w różnych sytuacjach (wykorzystujące zachęty w postaci nagród rzeczowych lub specjalnych przywilejów oraz wzmocnienia społeczne, mające skłaniać do właściwych zachowań), a także trening umiejętności społecznych (Bukstein, 1995).
Młodociani z ciężkimi zaburzeniami zachowania i poważnymi problemami związanymi z alkoholem zwykle wymagają jednak bardziej intensywnych strategii leczniczych. Skuteczna w takich sytuacjach okazała się terapia wielosystemowa, którą opracowali Henggeler i współpr. (1998). Terapia ta bazuje na intensywnym, wielowymiarowym podejściu do licznych problemów i czynników ryzyka, łączącym interwencje na poziomie rodziny, grupy rówieśniczej, szkoły i społeczności lokalnej z leczeniem indywidualnym. Sesje terapeutyczne prowadzone są w domu, w godzinach odpowiadających domownikom, co skutkuje mniejszą liczbą opuszczonych spotkań i większym udziałem rodziny w procesie leczenia (Henggeler i współpr., 1996). Przy użyciu strategii opracowanych na bazie eklektycznych założeń teoretycznych interwencje rodzinne ukształtowane są tak, by wzmocnić skuteczność opieki rodzicielskiej i spójność rodziny. Rodzicom zwraca się uwagę, by baczniej przyglądali się rówieśniczym kontaktom swego dziecka i stosowali zachęty do poprawy wyników w nauce. Interwencje indywidualne wobec młodocianych koncentrowały się na treningu umiejętności i zmianie zachowań (Santos i współpr., 1995). Terapia wielosystemowa poddawana była ocenie w badaniach kontrolowanych, które wykazały jej skuteczność w ograniczaniu zachowań antyspołecznych, zmniejszaniu liczby zatrzymań związanych z substancjami psychoaktywnymi i obniżeniu poziomu spożycia tych substancji (Henggeler i współpr., 1998).
Oprócz podejść terapeutycznych koncentrujących się na zmianie zachowań leczenie młodocianych z zaburzeniami spowodowanymi piciem alkoholu i zaburzeniami zachowania może również obejmować zastosowanie środków farmakologicznych. Młodociani z zaburzeniami zachowania często wykazują się impulsywnością, agresją lub lękiem, a wszystkie te stany można łagodzić za pomocą leków. W istocie rzeczy, częste współwystępowanie zaburzeń zachowania z zaburzeniem hiperkinetycznym (czyli z ADHD) może wskazywać, że u młodocianych z zaburzeniami zachowania skuteczne okażą się leki stosowane z powodzeniem w leczeniu ADHD. Leki psychostymulujące, takie jak metylfenidat lub dekstroamfetamina, mogą działać skutecznie (Klein i współpr., 1997), ale stosowanie ich do leczenia zaburzeń zachowania budzi kontrowersje ze względu na ryzyko nadużywania lub nielegalnej odsprzedaży tych leków. Stosowanie leczenia farmakologicznego u młodocianych z zaburzeniami zachowania nie było dotychczas przedmiotem wszechstronnych badań. Konieczne jest przeprowadzenie badań w celu ustalenia, jakie grupy młodocianych mogą odnieść największe korzyści z leczenia farmakologicznego.

Negatywne zaburzenia nastroju. Definicje

Kategoria negatywnych zaburzeń nastroju obejmuje zaburzenia nastroju
i depresję oraz zaburzenia nasilające lęk. Duża depresja oraz stresowe zaburzenie pourazowe (znane również jako zespół stresu pourazowego, w skrócie PTSD Post-Traumatic Stress Disorder), to dwa negatywne zaburzenia nastroju, często występujące wspólnie z zaburzeniami spowodowanymi piciem alkoholu. Kryteria diagnostyczne DSM-IV dla dużej depresji u młodocianych obejmują obniżenie nastroju, drażliwość lub utratę zainteresowania zwykłymi czynnościami codziennymi, jak również przynajmniej pięć dodatkowych objawów, takich jak: zaburzenia ilości i/lub jakości snu, zmęczenie, poczucie winy, trudności w koncentracji oraz nawracające myśli samobójcze (American Psychiatric Association, 1994). U młodocianych, którzy nie spełniają kryteriów diagnostycznych dużej depresji, ale zgłaszają utrzymujące się przez co najmniej rok obniżenie nastroju lub rozdrażnienie oraz występowanie dwóch lub więcej objawów, takich jak myśli lub tendencje samobójcze, zaburzenia snu lub łaknienia oraz spadek energii, rozpoznać można łagodniejszą formę zaburzenia depresyjnego, jakim jest dystymia (American Psychiatric Association, 1994).
Klasyfikacja DSM-IV definiuje PTSD jako wystąpienie określonych objawów w następstwie traumatyzujących przeżyć (np. bycia świadkiem lub uczestniczenia w zdarzeniach związanych z czyjąś śmiercią, zagrożeniem życia lub poważnymi obrażeniami), które wywołały u przeżywającej to osoby uczucie silnego strachu, poczucie bezradności lub przerażenie (American Psychiatric Association, 1994).Typowe objawy, pojawiające się po takich przeżyciach, obejmują uczucie przeżywania na nowo całego zdarzenia w nawracających, natrętnych wspomnieniach lub nawracających, przygnębiających snach; doświadczanie uczucia silnego zagrożenia w zetknięciu z bodźcami wywołującymi skojarzenia z jakimiś okolicznościami tego zdarzenia; uporczywe unikanie myśli, uczuć, rozmów, czynności, miejsc lub ludzi kojarzonych ze zdarzeniem; zmniejszone zainteresowanie wszelkimi formami aktywności; oraz stan wzmożonego pobudzenia, przejawiający się zaburzeniami snu, drażliwością, trudnościami w koncentracji oraz nasileniem reakcji na niespodziewane zdarzenia. Nie wykazano wyraźnego związku innych niż PTSD zaburzeń lękowych z zaburzeniami związanymi z piciem alkoholu wśród młodocianych (Clark i Neighbors, 1996).

Zaburzenia nastroju a picie alkoholu

Znaczna częstość występowania dużej depresji i PTSD wśród młodocianych z problemami alkoholowymi wskazuje na pilną potrzebę wyjaśnienia związków między tymi zaburzeniami a zaburzeniami związanymi z piciem alkoholu (Clark
i Miller, 1998). Duża depresja i PTSD występują szczególnie często u młodocianych dziewcząt z zaburzeniami związanymi z piciem alkoholu (Clark i współpr., 1997; Bukstein i współpr., 1992). Wśród młodocianych z negatywnymi zaburzeniami nastroju i zaburzeniami związanymi z piciem alkoholu często stwierdza się przebycie w dzieciństwie epizodów przemocy fizycznej i nadużyć seksualnych, a rozpoznania dużej depresji i PTSD wśród młodocianych z zaburzeniami związanymi z używaniem substancji psychoaktywnych dotyczyły tych, nad którymi znęcano się w dzieciństwie (Deykin i współpr., 1992; Deykin i Buka, 1997; Clark i współpr., 1998a). Doznane w dzieciństwie przemoc fizyczna i nadużycia seksualne mogą mieć wpływ na wystąpienie negatywnych zaburzeń nastroju, które z kolei, poprzez próby samoleczenia, mogą prowadzić do zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych (Clark i Miller, 1998). Według tej hipotezy doznawanie w dzieciństwie przemocy stanowi czynnik ryzyka, a negatywne zaburzenia nastroju prowadzą do wystąpienia zaburzeń związanych z piciem alkoholu. Możliwe jest również, że doznana w dzieciństwie przemoc przyczynia się do wystąpienia zarówno negatywnych zaburzeń nastroju, jak i zaburzeń związanych z piciem, a żadne z nich nie ma wpływu na wystąpienie tego drugiego. Aby ocenić te hipotezy, potrzebne są dalsze badania.
Podobnie jak zaburzenia zachowania, zaburzenia związane z piciem mogą zarówno przyczyniać się do wystąpienia negatywnych zaburzeń nastroju, jak
i być ich skutkiem. Picie alkoholu może prowadzić do dużej depresji i zaburzeń lękowych. W istocie, abstynencja często łagodzi objawy depresji i lęku u osób uzależnionych od alkoholu (Brown i współpr., 1991; Brown i Schuckit, 1988). Ponadto zaburzenia związane z piciem alkoholu mogą prowadzić do zaostrzenia objawów PTSD przez zwiększone zagrożenie udziałem w traumatyzujących zdarzeniach, szczególnie w stanie nietrzeźwości, oraz nasilając objawy PTSD przy wystąpieniu zespołu abstynencyjnego (Stewart, 1996).

Leczenie

Leczenie młodocianych, u których występują zarówno negatywne zaburzenia nastroju, jak i zaburzenia związane z piciem, powinno być poprzedzone okresem abstynencji, pozwalającym ustalić, czy objawy zaburzeń nastroju i zaburzeń lękowych wymagają interwencji terapeutycznej, czy też ulegną poprawie wraz z przedłużaniem się abstynencji. Jeżeli u młodocianych z zaburzeniami spowodowanymi piciem alkoholu występują pierwotne lub uporczywe objawy negatywnych zaburzeń nastroju, to powinny stać się one celem oddziaływań terapeutycznych, np. psychoterapii lub leczenia farmakologicznego. Psychoterapeutyczne metody leczenia dużej depresji i PTSD, w tym podejścia ukierunkowane na modyfikację postaw i zachowań młodocianych (tj. terapię behawioralno-poznawczą), przystosowano do potrzeb tej grupy wiekowej i można je stosować w przypadkach jednoczesnego występowania negatywnych zaburzeń nastroju i zaburzeń związanych z piciem alkoholu. Dla tych młodocianych podejścia psychoterapeutyczne są właściwą metodą pierwszej interwencji.
Jeżeli podejście psychoterapeutyczne zawiedzie, można uciec się do leczenia farmakologicznego, w celu opanowania objawów negatywnych zaburzeń nastroju. Stosowanie leków przeciwdepresyjnych u młodocianych z zaburzeniami spowodowanymi piciem budzi kontrowersje. Wykazano, że fluoksetyna jest skuteczna w leczeniu depresji u młodocianych (Emslie i współpr., 1997) oraz współwystępującej z uzależnieniem od alkoholu depresji u dorosłych (Cornelius i współpr., 1997). Wyniki te wskazują, że fluoksetyna i podobne jej leki przeciwdepresyjne mogą być użyteczne w leczeniu współwystępującej z zaburzeniami związanymi z piciem dużej depresji u młodocianych. Podobnie jak w innych przypadkach, współwystępowania różnych chorób, określenie, kiedy i w jaki sposób należałoby zastosować leczenie farmakologiczne u młodocianych ze współwystępującymi zaburzeniami związanymi z piciem i negatywnymi zaburzeniami nastroju wymaga dalszych badań.

Diagnoza

Diagnoza, będąca niezbędnym krokiem wstępnym do leczenia, polega na szczegółowym oglądzie osób, które mogą mieć problemy z alkoholem lub innymi substancjami psychoaktywnymi, aby określić, czy problem taki istnieje, a jeżeli tak, to na ile jest poważny i jakie leczenie należy zastosować. Przeprowadzenie diagnozy zleca się często wobec młodocianych, którzy mają problemy ze szkołą, pracą lub w stosunkach z rówieśnikami. Prowadząc diagnozę, należy pamiętać, by wziąć pod uwagę możliwość występowania wpływów wywieranych zarówno przez zaburzenia związane z piciem alkoholu, jak i przez inne zaburzenia psychiczne. Oceniający i leczący młodocianych klinicyści muszą mieć rozeznanie w typowych oznakach i objawach zaburzeń związanych z piciem alkoholu, zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych, innych zaburzeń psychicznych łączących się z tym problemów. Zaleca się stosowanie wystandaryzowanych narzędzi oceny lub kwestionariuszy, ponieważ niesformalizowane techniki dokonywania diagnozy mogą prowadzić do niepełnych i nietrafnych rozpoznań (Clark i współpr., 1995). Dostępne są przeznaczone do stosowania w warunkach klinicznych narzędzia kompleksowej diagnozy zaburzeń związanych z piciem alkoholu, zaburzeń związanych z używaniem innych substancji psychoaktywnych, innych zaburzeń psychicznych oraz przebiegu nadużywania (np. Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia [KSADS])2 . W planowaniu leczenia należy uwzględniać równie ważne wpływy trudnych stosunków rodzinnych, braku dostatecznego nadzoru ze strony rodziców oraz przynależności do nieprzestrzegających norm grup rówieśniczych (Clark i współpr., 1998d; Curran i współpr., 1997; Reifman i współpr., 1998). Dokonanie kompleksowej oceny jest bardzo czasochłonne, ale dostarcza cennego wglądu, niezbędnego w planowaniu i prowadzeniu leczenia.

Leczenie

Wyniki przeprowadzonej oceny służą ustaleniu, jaki rodzaj terapii zaburzeń związanych z piciem alkoholu należy podjąć. Klinicyści, zajmujący się leczeniem młodocianych z zaburzeniami spowodowanymi piciem alkoholu, powinni znać dostępne metody leczenia innych zaburzeń psychicznych występujących często w tej populacji. Opracowano wiele strategii terapeutycznych, takich jak interwencja rodzinna i terapia behawioralno-poznawcza, mających zastosowanie do zaburzeń związanych z piciem alkoholu i współwystępujących z nimi zaburzeń psychicznych u młodocianych (Bukstein, 1995). Leczenie kilku występujących jednocześnie zaburzeń wymagać może kombinacji różnych rodzajów terapii, takich jak terapia wielosystemowa (Henggler i współpr., 1998). Młodociany pacjent, na przykład, może potrzebować terapii grupowej, by usunąć trudności związane z rozwiązywaniem problemów, kontrolowaniem gniewu i zapobieganiem nawrotom. Ponadto rodzina może odnieść korzyści z interwencji dotyczących problemów w porozumiewaniu się, kontroli i nadzoru ze strony rodziców oraz indywidualnych problemów samych rodziców jeżeli takowe występują. Leczenie farmakologiczne może okazać się właściwym rozwiązaniem w kontrolowaniu takich problemów, jak występowanie dużej depresji i ADHD. U młodocianych z zaburzeniami spowodowanymi piciem, powikłanymi dodatkowo innymi zaburzeniami psychicznymi, potrzebne są prawdopodobnie interwencje bardziej intensywne i dłużej trwające. Niezależnie od tego, czy współistniejące problemy poddawane będą terapii jednocześnie, czy w kolejności, leczenie młodocianych z zaburzeniami spowodowanymi piciem alkoholu i współistniejącymi zaburzeniami psychicznymi wymaga więcej czasu i środków niż leczenie tych, u których występuje tylko jeden problem. Kompleksowe podejścia, takie jak terapia wielosystemowa (Henggeler i współpr., 1998), mogą okazać się najbardziej obiecujące w leczeniu młodocianych z zaburzeniami współistniejącymi.

Wnioski

Picie alkoholu przez młodocianych może, ale nie musi, prowadzić do nadużywania alkoholu lub uzależnienia od niego, a jest to uwarunkowane wpływem wielu złożonych czynników (Tarter i Vanyukov, 1994). Zaburzenia psychiczne mogą zarówno powodować wystąpienie zaburzeń związanych z piciem alkoholu, jak i być ich skutkiem. Ponadto oba rodzaje zaburzeń mogą wystąpić niezależnie u młodocianych z grup podwyższonego ryzyka. Te złożone związki między zaburzeniami psychicznymi i współwystępującymi zaburzeniami związanymi z piciem alkoholu u młodocianych nie zostały jeszcze w pełni wyjaśnione. Indywidualne cechy psychiczne wchodzą we wzajemne interakcje z takimi czynnikami, jak stadium rozwojowe, płeć, rodzaj stosunków rodzinnych oraz podejmowane działania zapobiegawcze i lecznicze. Opracowywane dla młodocianych z zaburzeniami związanymi z piciem alkoholu programy terapeutyczne powinny dążyć nie tylko do wyeliminowania picia alkoholu i używania innych substancji psychoaktywnych, ale także do osiągnięcia poprawy w zakresie objawów innych zaburzeń psychicznych, podejmując problemy trudności w stosunkach rodzinnych i niwelując negatywny wpływ picia alkoholu na funkcjonowanie psychospołeczne.

Pełna bibliografia w publikacji książkowej lub u wydawcy: e-mail: wydawnictwo@parpa.pl
1. Nadużywanie alkoholu i uzależnienie od alkoholu są stanami zdefiniowanymi przez kryteria zawarte w klasyfikacji DSM-IV, opracowanej przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (w Polsce ICD-10)
2. Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (K-SADS) dostępny jest
w internecie na stronie www.wpic.pitt.edu/ksads.

Notka o Autorach:
   Duncan B. Clark, M.D., Ph.D. i Oscar G. Bukstein M.D., M.P.H., są profesorami    nadzwyczajnymi na wydziale psychiatrii University of Pittsburgh School of Medicine    oraz dyrektorami w Pittsburgh Adolescent Alcohol Research Center, Pittsburgh,    Pennsylvania, USA.
   *Artykuł pochodzi z książki Alkohol i młodzież, która wkrótce ukaże się nakładem    Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w serii raportów Alkohol    a zdrowie nr 29.

Tłumaczenie: Agnieszka Basaj
   Konsultacja merytoryczna: dr n. med. Bogusław Habrat