Od alkoholizmu po wizję człowieka

Od wieków jednym z podstawowych zagadnień filozoficznych i antropologicznych było pytanie o naturę człowieka. W szczególności spory budziło zagadnienie, na ile zachowania ludzkie są determinowane czynnikami biologicznymi, a na ile kulturowymi (ang: nature or culture). Dychotomię tę opisywało także przeciwstawienie mózgowi psychiki (ang.: brain or mind). O ile w poprzednich wiekach zagadnienie to miało charakter głównie spekulatywny i wspierane było co najwyżej obserwacjami i ich interpretacją, to postępy badań nad fizjologią ośrodkowego układu nerwowego już w XIX wieku dostarczyły wielu argumentów na biologiczne uwarunkowanie przynajmniej części zachowań ludzkich. Spór pomiędzy zwolennikami dominacji psychologiczno-społecznych uwarunkowań zachowań nad zwolennikami biologicznego ich zdeterminowania właściwie nigdy nie przycichał, natomiast wahadło aprobaty dla jednego lub drugiego sposobu myślenia zmieniało się w zależności od pojawiania się atrakcyjnych koncepcji, odkryć naukowych, ale było też spowodowane koniunkturą polityczną wywierającą piętno na tzw. poprawność polityczną.

* * *

Doświadczenia z lat 60. i 70. XX wieku wykazały, że np. w psychiatrii wprowadzenie humanistycznego psychologiczno-socjologicznego spojrzenia na pacjentów poprawiło przebieg, wyniki leczenia i rokowanie w wielu chorobach, relacje między pacjentami a personelem, pozycję pacjentów itp., ale nie było w stanie zastąpić modelu medycznego. Ostatnie dekady XX w. cechowały się pewnego rodzaju wzajemnym respektem osób przekonanych o psychologiczno-społecznej etiopatogenezie zaburzeń psychicznych i sposobach ich leczenia a zwolennikami modelu umownie zwanego biologiczno-medycznym. Większość nowoczesnych programów leczniczych zawiera elementy oddziaływań zarówno biologicznych jak i psychoterapeutycznych oraz oddziaływań środowiskowych. Trudno się jednak oprzeć wrażeniu, że mimo deklarowanego podejścia holistycznego, eklektycznego, wielowymiarowego, programy te funkcjonują niejako równolegle, natomiast nie są zintegrowane wewnętrznie.
Sytuacja ta po części wynika z samego postępu nauk humanistycznych i biologicznych. Gwałtowny przyrost wiedzy powoduje m.in. hermetyczność terminologii, odrębności warsztatowe, lawinowo rosnącą liczbę publikacji, a w efekcie niemożność znalezienia wspólnego języka, niemożność ogarnięcia całości wiedzy o człowieku.

Koncepcje Cloningera

Jedną z pierwszych prób przełamania tego stanu rzeczy były badania genetyków amerykańskich, którzy badali zależności miedzy wpływami biologicznymi (genetycznymi) a środowiskowymi (w sensie psychologicznym i socjalnym). W połowie lat 80-tych stwierdzili, że większość alkoholików można zaliczyć do jednej z dwu grup: takich, u których wpływ genetyczny odgrywał decydującą rolę w powstawaniu uzależnienia i takich, u których znaczniejszą rolę odgrywały inne czynniki (np. typ osobowości, sposób reagowania na pewne sytuacje). Ogromnym wkładem w rzucanie pomostów między dwie wizje człowieka były prace grupy skupiającej się wokół Roberta Cloningera. Na podstawie ukazujących się do r. 1987 prac z dziedziny neurobiologii, psychiatrii i psychologii różnic indywidualnych, dokonali oni zaskakującej syntezy wiedzy. Niektórym temperamentalnym, a więc wrodzonym i w miarę stałym cechom osobowości, których umocowanie w biologii trochę wisiało w powietrzu, przydano konkretne parametry neurobiologiczne: aktywność układów neuroprzekaźnikowych. Aktywność tych układów można mierzyć choć to nieco skomplikowane w sposób bezpośredni lub pośredni, natomiast do pomiarów temperamentalnych cech osobowości skonstruowano specjalne narzędzie: Tridimensional Personality Questionnaire (TPQ). W sposób empiryczny potwierdzono w wielu badaniach, że następujące temperamentalne cechy osobowości łączą się z aktywnością układów neuroprzekaźnikowych:

uzależnienie od wzmocnień (ang.: reward dependence) z aktywnością układu noradrenergicznego,
poszukiwanie nowości (ang.: novelty seeking) - układu dopaminergicznego,
unikanie sytuacji ryzykownych (ang.: harm avoidance) układu serotoninergicznego.

W myśl tej spójnej koncepcji osobowość wszystkich osób mieści się w trójwymiarowej przestrzeni ograniczonej trzema temperamentalnymi parametrami osobowości uwarunkowanymi aktywnościami trzech układów neuroprzekaźnikowych. Cloninger ze swoimi współpracownikami stworzyli taki przestrzenny model w kształcie sześcianu, gdzie osoby, które z racji wyników badań temperamentalnych cech osobowości (i związanych z nim wyników aktywności układów neuroprzekaźnikowych) mieściłyby się na obrzeżach, a szczególnie w pobliżu narożników sześcianu, miałyby różne kliniczne zaburzenia osobowości, tym bardziej nasilone, im miałyby bardziej skrajne wyniki. Przebadani za pomocą TPQ alkoholicy uplasowali się w przestrzeni przypominającej klepsydrę lub hantle, a końcowe zgrubienia umiejscowione były w obszarach typowych wg teorii Cloningera, dla osobowości antyspołecznej (typ 2 alkoholizmu dotyczący głównie mężczyzn) lub dla osobowości bierno-zależnej (typ 1 alkoholizmu występujący głównie u kobiet).
Koncepcje Cloningera nie nadążały jednak za wiedzą psychologów różnic indywidualnych, wśród których dominuje model pięciu podstawowych wymiarów temperamentu. W tym celu koncepcję rozszerzono przez dodanie następnych dwóch wymiarów osobowości i powiązanie ich z aktywnościami dwu innych układów neuroprzekaźnikowych. Powstało też nowe narzędzie, które cechy temperamentalne opisywało w pięciu wymiarach, korespondujących z pojęciami zawartymi w wielkiej piątce uznawanej przez psychologów temperamentu (Temperament and Character Inventory - TCI). O ile powiązania między aktywnościami pierwszych trzech układów neuroprzekaźnikowych z cechami temperamentalnymi były dobrze udokumentowane, o tyle następne dwie pary parametrów były dobrane trochę na wyrost. Później Cloninger napisał kilka artykułów i książkę, gdzie ewidentnie spekulował na temat swojej teorii, która miała wyjaśniać niemal wszystkie aspekty zachowań ludzkich, w tym także bardzo skomplikowanych.
Niemniej jego ogromnym wkładem w rozumienie człowieka było:
-powiązanie temperamentalnych cech osobowości z konkretnymi parametrami neurobiologicznymi;
-odrzucenie jednogenowego modelu większości zaburzeń psychicznych, na rzecz wielogenowego uwarunkowania cech osobowości, które sprzyjają zachowaniom, które z kolei mogą prowadzić do zaburzeń psychicznych.

W poszukiwaniu genu alkoholizmu

Pod koniec lat 80. ciągle jeszcze niektórzy poszukiwali genu alkoholizmu, co na gruncie badań genetyki epidemiologicznej wydawało się niemożliwe. Wiadomo było jedynie, że genetycznie uwarunkowana konfiguracja aktywności izoenzymów metabolizujących alkohol może mieć pewne znaczenie w przeciwdziałaniu nadmiernemu piciu (zatrucie endogennie powstałym aldehydem octowym miało mieć działanie awersyjne). Mała aktywność jednego z enzymów metabolizujących neuroprzekaźniki (monoaminooksdaza MAO) często była stwierdzana w antysocjalnych zaburzeniach osobowości i różnych zaburzeniach związanych z upośledzeniem kontroli impulsów.
Rozpoczęła się jednak era genetyki molekularnej. W sposób lawinowy zaczęto identyfikować geny, które są związane z aktywnością różnych enzymów, w tym m.in. enzymów, które wpływają na syntezę, transport i metabolizm neuroprzekaźników oraz na budowę receptorów. Zaczęto wiązać polimorfizm genów (odchylenia sekwencji aminokwasów od genów prawidłowych) z parametrami biologicznymi (np. aktywnością enzymów, uwarunkowanych tym genem) oraz parametrami klinicznymi (cechy osobowości, zachowania z nich wynikające, występowanie choroby oraz jej cechy). Pierwszym głośnym odkryciem było powiązanie występowania alkoholizmu z mutacją genu DRD2, który warunkuje sprawność reakcji układu dopaminergicznego, a więc tego, który z jednej strony wiąże się z pewnymi cechami osobowości, a z drugiej odgrywa istotną rolę w mechanizmach motywacyjnych poszukiwania alkoholu. Badania te później zweryfikowano negatywnie, ale kierunek został wytyczony. Na całym świecie setki pracowni genetyki molekularnej typuje geny, które mogą mieć związek z patogenezą różnych zaburzeń (tzw. geny kandydujące) i następnie próbuje znaleźć korelacje między ich polimorfizmem a występowaniem tych zaburzeń albo jakąś cechą, która może być ich powodem lub skutkiem.

Potęga neurobiologii

Obecny stan wiedzy wykazał przede wszystkim znaczny stopień skomplikowania patogenezy wielu zaburzeń, w tym uzależnień. Dotyczy to w szczególności poligenowego ich uwarunkowania. Wydaje się również, że w odniesieniu do znacznej części zaburzeń psychicznych występuje wspólna i niespecyficzna genetyczna skłonność. Polega ona na nieprawidłowościach genowych, których efektem są niespecyficzne zaburzenia układów neuroprzekaźnikowych skutkujące anomaliami temperamentalnymi (np. w różnych zaburzeniach tzw. neuropsychiatrycznych powszechne jest występowanie wzmiankowanego powyżej polimorfizmu DRD2). Anomalie te w niesprzyjającym środowisku mogą prowadzić do reakcji psychicznych i zachowań, skutkujących nieprawidłowymi decyzjami (np. o radzeniu sobie z lękiem czy obniżonym nastrojem za pomocą sięgania po alkohol), a w efekcie zaburzeniami psychicznymi np. uzależnieniem. W odniesieniu do alkoholu sytuacja jest jeszcze bardziej skomplikowana. Pod wpływem alkoholu może dochodzić bowiem do ekspresji genów, które nie uaktywniłyby się, gdyby nie przewlekłe picie alkoholu.
Ten stan skomplikowania powoduje, że na ułożenie układanki poczekamy jeszcze przez kilka lat. Ale już dziś możemy stwierdzić, że:

Wkład składowej genetycznej w powstanie alkoholizmu obliczany jest na co najmniej 40-70% (w zależności od badanych grup, np. u kobiet jest mniejszy).
Patogeneza alkoholizmu polega głównie na genetycznym warunkowaniu aktywności enzymów, które syntezują, transportują i metabolizują neuroprzekaźniki, a także na warunkowaniu budowy receptorów dla tych neuroprzekaźników. Układy neuroprzekaźnikowe warunkują głównie temperamentalne cechy osobowości, a te z kolei przyczyniają się do takiego funkcjonowania psychicznego, którego efektem może być sięganie po alkohol. Picie alkoholu może uaktywniać ekspresję niektórych genów. Kontynuowanie lub zaprzestanie picia może być spowodowane występowaniem polimorfizmu genów, który na drodze metabolizowania alkoholu może powodować działanie wzmacniające lub awersyjne.
Ogromne postępy wiedzy neurobiologicznej stoją jeszcze w dysproporcji z praktycznymi działaniami profilaktyczno-leczniczymi.
Postępy neurobiologii niemal na całym świecie wydają się być niedoceniane przez przedstawicieli instytucji zajmujących się profilaktyką i leczeniem.

* * *

W kręgach osób zajmujących się neurobiologią panuje przekonanie, że dostarczana obecnie i w przyszłości wiedza może nie zostać właściwie skonsumowana i przełożona na konkretne działania. Jedną z przyczyn takiego stanu jest fakt, że obecnie wahadło znacznie wychyliło się w kierunku rozumienia natury człowieka jako bardziej zdeterminowanego biologicznie niż się dotychczas wydawało. O ile przyjęcie do wiadomości faktu, że np. skłonność do niektórych chorób, które jeszcze dzisiaj czasami nazywa się cywilizacyjnymi, jest w znacznie większym stopniu uwarunkowana genetycznie niż trybem życia, wydaje się stosunkowo łatwe, o tyle znacznie trudniej przychodzi oswoić się z myślą, że odczuwamy, myślimy i postępujemy w taki a nie inny sposób, dlatego, że jesteśmy uwarunkowani czynnikami biologicznymi. Trudno sobie wyobrazić naszą relację do takiego determinizmu, ale być może zaaprobujemy go w sposób naturalny jak fakt, że jesteśmy śmiertelni i nie potrafimy fruwać.

Autor jest doktorem nauk medycznych. W Instytucie Psychitrii i Neurologii kieruje Zespołem Profilaktyki i Leczenia Uzależnień.

powrót