W marcu w Kazimierzu nad Wisłą odbyło się polsko-francuskie spotkanie zorganizowane przez Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii w ramach umowy tweeningowej zawartej między Polską a Francją. Goście, w przeważającej części psychiatrzy pracujący w Paryżu, z zainteresowaniem zerkali po sali i pilnie słuchali krótkich prezentacji. Następnie przystąpili do opowiadania o swoim systemie przeciwdziałania narkomanii.
Po pierwszym dniu, z mozolnego przekładania ich wystąpień, wyłonił się zaskakujący
obraz, który sprawił, że polskie audytorium mocniej usiadło w krzesłach. Francuzi
bowiem swoich narkomanów, których szacują na ok. 150 - 300 tys., w ogóle nie
leczą. To znaczy, owszem leczą, ale nie w sposób, który my uważamy za liczący
się naprawdę, czyli nie nakłaniają ich do utrzymania abstynencji. Może inaczej
oczywiście nakłaniają, ale nie jest to główny cel, do którego dążą służby
medyczne w kontakcie z uzależnionym od środków psychoaktywnych. Właśnie, szczególnie
podkreślono wyrażenie "w kontakcie". Kontakt, więź, relację z człowiekiem dotkniętym
chorobą narkotykową, czy też jak oni mówią "toksykomanią" (mnie też ten termin
odpowiada, gdyż obejmuje wszystkie substancje chemiczne zmieniające świadomość),
Francuzi cenią sobie najbardziej. Patrzą bowiem na pacjenta jako na jednostkę
obdarzoną autonomią, natomiast na problem, który człowiek ten stwarza swoim
postępowaniem, spoglądają z punktu widzenia zdrowia publicznego.
Mieli i oni taki okres, działo się to w latach siedemdziesiątych, że umieszczali
swoich narkomanów w ośrodkach z dala od wielkich aglomeracji w nadziei, że izolacja
od patologicznego środowiska oraz zdrowe wiejskie życie podziała na nich leczniczo.
Skutkowały te metody w nielicznych przypadkach. Na diametralną zmianę tej praktyki
miało wpływ wydarzenie traumatyczne, które nas ominęło epidemia HIV/AIDS w
latach osiemdziesiątych ubiegłego wieku. Wtedy z determinacją dążąc do ograniczenia
zagrożenia infekcją, Francja postawiła przede wszystkim na redukcję szkód, dążność
do trzeźwości pozostawiając indywidualnej decyzji uzależnionego. I tak zostało
do dzisiaj.
Pacjent z problemem narkotykowym zgłasza się do lekarza pierwszego kontaktu,
często pod zupełnie innym pretekstem. Lekarz stawia wstępną diagnozę i proponuje
mu detoks. W wydaniu francuskim polega on na ustaleniu dawki substytutu (bupremorfiny
lub metadonu), przy której pacjent nie odczuwa zespołu abstynencyjnego i osiąga
stabilizację. Trwa to zwykle co najmniej tydzień. W tym czasie lekarz usiłuje
nawiązać z uzależnionym więź otwierającą perspektywę dalszej kuracji. Potem
pacjent zgłasza się regularnie po receptę, którą realizuje w aptece. Współpraca
aptek z lekarzem to ważne ogniwo w leczeniu substytucyjnym.
W ten sposób większość narkomanów może całe życie nie trafić do specjalistycznego
ośrodka lub poradni leczenia uzależnień, jednocześnie nie wchodząc w konflikt
z prawem (które we Francji jest bardziej restrykcyjne niż w Polsce, bo karalne
jest używanie nielegalnych środków psychoaktywnych, a nie tylko za ich posiadanie),
funkcjonując z grubsza w sposób unormowany, minimalizujący ewentualny kontakt
z chorobami zakaźnymi, a nawet pozwalający na podjęcie pracy i życie rodzinne.
Takie rozwiązanie polskim terapeutom, akceptującym, nawet często optującym za
rozszerzeniem leczenia substytucyjnego, wydało się niewiarygodne i wręcz nieludzkie
w swojej prostocie.
Mimo, że przez pozostałe trzy dni francuscy specjaliści uzupełnili ten schemat
o wiele prowadzonych równolegle godnych ze wszech miar uwagi rozwiązań, pierwsze
wrażenie dominowało na tyle mocno, że w ostatnim dniu, podczas dyskusji, jedna
z uczestniczek podjęła próbę przekonania gości o wyższości polskiego systemu
leczenia nad francuskim, przedstawiając modelowe rozwiązanie jako dominującą
praktykę. W modelu tym zmotywowany ambulatoryjnie polski narkoman trafia do
średnioterminowego ośrodka, gdzie społeczność terapeutyczna pomaga mu nauczyć
się żyć bez narkotyków, następnie wraca do swojego miejsca zamieszkania, gdzie
opieka postrehabilitacyjna wspiera go w utrzymaniu trzeźwości, uzupełnieniu
wykształcenia, zdobyciu pracy i założeniu rodziny.
Ta wypowiedź ujawniła, że do partnerskiego dialogu nie ma nastroju, przynajmniej
tu i teraz. Nie pomógł wyważony komentarz ze strony zastępczyni dyrektora Biura
na temat różnicy między teorią a praktyką rozwiązywania problemów narkotykowych
w naszym kraju.
Krajobraz po epidemii
Myślę, że podstawowa różnica, jaka zaznaczyła się między polskim a francuskim
podejściem do przeciwdziałania narkomanii, leży w tradycji spojrzenia na człowieka
jako członka większej zbiorowości.
Francuzi, trenujący z pewnymi potknięciami demokrację przez przeszło dwieście
lat, proponują różnorodną ofertę pomocy, przygotowując ją tak, by w zgodzie
z interesem zdrowia publicznego uzależnieni chcieli z niej korzystać. Zgodnie
z preferencjami chorych w pierwszym rzędzie jest to leczenie substytucyjne.
Większość zażywających nielegalne środki przystaje na nią bądź z własnej woli,
bądź na skutek regulowań prawnych, które obejmując restrykcją zażywanie narkotyków,
dają możliwość zamiany kary na leczenie. Obecnie na bupremorfinie (sivutexie)
żyje we Francji ok. 80 tys. osób. Każdy pacjent ma zapewnione leczenie bezpłatne
i anonimowe.
Należy dodać, że badania francuskie wykazują, że 20% pacjentów matadonowych
właśnie dzięki kuracji staje się abstynentami. Warunkiem jest jednak pomoc specjalistycznych
placówek dysponujących opieką psychologiczną i lekarską, gdyż objawy związane
z odstawieniem metadonu (zaburzenia snu, rozdrażnienie) mogą prowadzić do uzależnienia
od alkoholu i benzodiazepin.
Dla chętnych, którzy pragną dążyć do całkowitej abstynencji, istnieje system
pomocy ambulatoryjnej zatrudniający lekarzy, pracowników socjalnych, psychologów
korzystających często w odróżnieniu od naszej tradycji z metod psychoanalitycznych.
System ten wspierany jest przez rozmieszczone na terenie całej Francji ośrodki
stacjonarne dysponujące 560 miejscami (dla porównania, w Polsce miejsc takich
mamy blisko cztery razy tyle). Pobyt w nich ograniczony jest do 6 miesięcy,
z możliwością przedłużenia. Rozwiązanie to uważa się za bardzo kosztowne i obserwuje
się tendencję do jego ograniczania. Stacjonarną formę stosuje się też w formie
miesięcznego pobytu o charakterze motywacyjnym. Podczas leczenia obowiązuje
abstynencja, ale przyjmuje się również osoby korzystające z substytutów i pragnące
redukować ich używanie. Ośrodków posługujących się metodą społeczności terapeutycznej
jest we Francji raptem trzy . Ich los jest niepewny ze względu na brak środków
finansowych.
60% placówek lecznictwa uzależnień we Francji prowadzą organizacje pozarządowe,
a 40% publiczna opieka zdrowotna. Istnieją też drogie prywatne kliniki oferujące
pacjentom komfortowe warunki, ale niekoniecznie wysoki poziom merytoryczny kuracji.
Inną formą leczenia stacjonarnego, u nas całkowicie nieznaną, są rodziny zastępcze,
stosowane również w przypadku dorosłych uzależnionych. Do rodzin, głównie wiejskich,
trafiają pacjenci leczeni substytucyjnie. Stan psychiczny i somatyczny takiej
osoby musi być ustabilizowany. To metoda terapii przez pracę. Życie i praca
w rodzinie zastępczej jest formą rehabilitacji, readaptacji i ponownej socjalizacji
uzależnionego. Oprócz tego pomoc społeczna prowadzi mieszkania chronione.
Restrykcyjne prawo nie przeszkadza w prowadzeniu na szeroką skalę programów
redukcji szkód dla uzależnionych przebywających na ulicy, łącznie z ruchomymi
punktami wymiany sprzętu iniekcyjnego. Programy te są finansowane z budżetu
państwa, a środowisko lekarzy zalicza je do form leczenia. Z obawy przed rozprzestrzenieniem
się HIV/AIDS w pierwszej kolejności dąży się do kontroli zjawiska narkomanii,
bez szczególnych nacisków, jeżeli chodzi o podjęcie leczenia zmierzającego do
zachowania abstynencji. Trzy funkcjonujące tam noclegownie dla osób bezdomnych,
nie stawiają więc wymagań podjęcia w określonym czasie leczenia wystarczy,
że mieszkańcy są objęci rozdawnictwem strzykawek lub stosują metadon.
Co jednak szczególnie przykuwa uwagę, to włączenie leczenia narkomanii do systemu
ogólnej opieki zdrowotnej. Mimo wyodrębnionej sieci poradni (tzw. centra konsultacji
ambulatoryjnej), do której trafia lwia część uzależnionych od różnych substancji,
w tym również alkoholu, szukających pomocy specjalistycznej - podstawowym ogniwem
pierwszej interwencji jest lekarz rodzinny.
Jeżeli natomiast uzależniony lub chory na AIDS znajdzie się z jakichś powodów
w szpitalu, zajmuje się nim tzw. zespół łącznikowy składający się z lekarza,
psychologa i pracownika socjalnego lub pielęgniarki. Ustala się jego stan: jeżeli
stosuje kurację substytucyjną kontynuje się ją, jeżeli nie, przeprowadza się
detoks, który może przeprowadzić każdy lekarz, gdyż procedury dla wyznaczenia
odpowiedniej dawki metadonu są ściśle określone. Zespoły łącznikowe znajdują
się zwykle na takich oddziałach jak pierwsza pomoc, zakaźny, gastrologia, położniczy
czy ortopedia. Czuwają nad chorym we współpracy z miejscowymi lekarzami i podążają
za nim nawet jeśli zostanie przeniesiony na inny oddział. Zapewnia to właściwe
leczenie i zapobiega kłopotom, jakie zwykle sprawiają narkomani w szpitalu.
No tak, a co z amfetaminą, marihuaną? Owszem, leczy się objawy psychiczne używania,
np. depresje, fobie. Psychologowie i psychiatrzy skupiają się na powodach brania
i próbują je wyeliminować.
W przypadku marihuany, lekarze rodzinni przepisują benzodiazepinę lub inne leki.
Sieć poradni specjalistycznych oprócz leczenia zajmuje się również profilaktyką
wobec eksperymentującej młodzieży. Rodzina jako niezbędny czynnik procesu zdrowienia
od połowy lat dziewięćdziesiątych jest stałym elementem terapii ambulatoryjnej,
zwłaszcza ludzi młodych. Nasze doświadczenia w tym względzie wzbudziły żywe
zainteresowanie gości z Francji.
W czym się więc różnimy, skąd nuta rozczarowania i poczucia wyższości naszych
Świąt Bożego Narodzenia nad ich Świętami Wielkiej Nocy? Myślę, że wypływa to
z naszego idealizmu w zestawieniu z ich pragmatyzmem. Podstawową prawdą, jaką
ludzkość wynosi z okrutnego minionego stulecia, jest ta, że najwięcej zła czyni
się, chcąc komuś poprawić życie, nie licząc się z realiami. Nasza oferta wobec
ludzi uzależnionych od narkotyków to mało elastyczny system, gdzie stawia się
wysoko poprzeczkę, zbyt mało licząc się z tym, że większość tych, którym chcemy
pomóc, do niej nie doskoczy. Jednocześnie chyba jednak długie lata socjalistycznej
obróbki wyrobiły w nas pogląd, że prawdziwą poprawę można uzyskać w tzw. placówkach,
w oderwaniu od rodziny. Stąd tendencja nadużywania takiego rozwiązania i traktowanie
go rutynowo. Zwłaszcza, że jego rozrost, dostawianie "na upych" łóżek podsycany
jest przez system finansowania. Tylko ośrodek z większą liczbą pacjentów ma
szansę "się wyżywić", tymczasem uzyskanie środków na utrzymanie poradni leczącej
młodzież z problemem narkotykowym lub oddziału dziennego graniczy z cudem. Powoduje
to nadmierną liczbę kosztownych ośrodków, do czego dorabia się ideologię jedynej
skutecznej metody terapii.
Szczególnie rażące wydają się rozrośnięte ośrodki rehabilitacyjne dla nieletnich
przekształcone w "bidule" dla młodocianych narkomanów.
Często dzieje się tak, jak podsumował w kuluarach jeden z uczestników szkolenia,
wytrawny monarowiec: "my przedstawiamy koleżce system wyjścia z uzależnienia,
a jak się nie łapiesz, to czapeczka".
Sytuacja ta generuje rzeszę niedoleczonych, wędrujących od placówki do placówki,
którzy jeżeli nie załapią się do ekskluzywnego kręgu 700 osób uczestniczących
w programie metadonowym, mają niewielką szansę na poprawienie swojego losu.
Lekarze, do których trafią, patrzą na nich, nic nie widząc lub z przerażeniem
wydzwaniają po kolegach "bo narkomanka u nas urodziła dziecko". Polscy terapeuci
silni wypracowaną przez lata doświadczeń metodą społeczności terapeutycznej
podpartą podejściem strukturalnym mogą być dumni z imponującej grupy uratowanych,
utrzymujących abstynencję. Jednakże jednostronność tej oferty, ignorowanie w
dużej mierze innych form pomocy, bardziej dostępnych, sprawia, że z większą
pokorą powinniśmy spojrzeć na doświadczenie Francuzów z ich aptekarzem serwującym
metadon. Z kolei warto, by nasi goście zwrócili uwagę na doświadczenia polskie
w stawianiu granic narkomanom i motywowaniu ich do leczenia.
Autorka pracuje w Krajowym Biurze ds. Przeciwdziałania Narkomanii