Leszek Sagadyn


Stałe monitorowanie procesu grupowego przez prowadzącego(prowadzących) wydaje się być jednym z głównych wyznaczników efektywności terapii we wszystkich rodzajach zaburzeń psychicznych

Proces grupowy a efektywność psychoterapii

Pierwsze próby celowego wykorzystania procesu grupowego do celów terapii, a może raczej wywierania wpływu na osoby, podejmował A. Messmer w połowie XVIII w. (hipnoza - teoria "magnetyzmu zwierzęcego").
Jednak największy rozwój psychoterapii grupowej jako metody nastąpił w USA i Wielkiej Brytanii w trakcie i po zakończeniu II wojny światowej. Pojawiła się wtedy konieczność terapii dużej liczby żołnierzy mających objawy "nerwic wojennych". Metody farmakologiczne okazały się w tego rodzaju zaburzeniach mało przydatne, a terapia indywidualna była zbyt czasochłonna i długotrwała. Jak się okazało, psychoterapia grupowa w populacji pacjentów z zaburzeniami konwersyjnymi była bardziej efektywna od współcześnie stosowanych indywidualnych metod terapii behawioralnej i psychodynamicznej. Potwierdzenie efektywności psychoterapii grupowej stało się impulsem do podjęcia prób stosowania jej w różnego rodzaju zaburzeń psychicznych i emocjonalnych oraz do rozpoczęcia badań nad wyodrębnieniem "czynników leczących". Wykorzystanie zjawisk dynamiki grupy - czyli prawidłowości psychologicznych i socjologicznych wynikających z kształtujących się w małej grupie zjawisk komunikacyjnych, tworzenia się spójności, poczucia bezpieczeństwa w grupie, kształtowania się swoistych dla danej grupy norm i zasad funkcjonowania, okazało się kluczem do realizacji stawianych celów terapeutycznych.
Współcześnie psychoterapia grupowa to metoda powszechnie stosowana w terapii różnego rodzaju zaburzeń psychicznych. Jest akceptowana przez specjalistów psychoterapii, lekarzy, psychologów, zalecana w programach terapii praktycznie wszystkich jednostek chorobowych występujących w psychiatrii (oczywiście stosuje się ją w różnym zakresie - czasem jako metodę pomocniczą - w przypadku psychoz, zaburzeń na tle organicznym, czasem zaś jako metodę zasadniczą stosowaną z wyboru - w uzależnieniach, zaburzeniach emocjonalnych, zaburzeniach "nerwicowych").
W poniższym zestawieniu spróbuję pokazać specyfikę procesu grupowego i niektórych istotnych elementów kontraktu i doboru do grup zalecanych w poszczególnych rodzajach zaburzeń psychicznych.

Nerwice
Psychozy
Uzależnienia (ZUA)
Dobór pacjentów generalnie zależeć powinien od stawianych celów terapeutycznych, zazwyczaj rozpoznanie nozologiczne jest mniej istotne niż takie zmienne jak wiek, płeć, specyfika problemów osobistych czy indywidualne predyspozycje osobowościowe. (W bieżącej prezentacji podział wg. rozpoznań poczyniono ze względów technicznych ). Właściwy dobór do grup warunkuje często powodzenie w realizacji celów terapeutycznych. Powinien też maksymalnie minimalizować zjawisko"wypadania z terapii" (drop out). Dobrze jes, t jeśli w grupie uczestniczą osoby "różnorodne", jednak zdolne do refleksji społecznej. Nie zaleca się przyjmowania do grup osób wyraźnie odbiegających w jakimś zakresie od reszty grupy np: jedna kobieta w męskiej grupie, homoseksualista w grupie z doświadczeniami "więziennymi" itp
Kryteria doboru: Pacjenci w wieku 18 - 60 l, sprawni intelektualnie, zaburzenia emocjonalne, reakcja na ostry i przewlekły stres(PTSD - ostatnio zaleca się specyficzne procedury i wyodrębnienie tej podgrupy pacjentów), zaburzenia osobowości (z wyłączeniem antysocjalnych oraz "borderline" w ostrej fazie) - elastyczność oraz indywidualna kwalifikacja w doborze do poszczególnych grup - wskazana wstępna motywacja do terapii. Ewentualna farmakoterapia pod kontrolą lekarza. Pacjenci z rozpoznaniem zaburzeń psychotycznych typu schizofrenicznego, zaburzeń urojeniowych, kwalifikowani w zależności od celów grupowych. Pacjenci w ustabilizowanym stadium choroby bez ostrych objawów psychopatologicznych, zdolni do percepcji i modyfikacji zachowań. Farmakoterapia konsultowana z lekarzem prowadzącym na bieżąco.
Możliwy dobór pacjentów niepsychotycznych. 		Pacjenci z rozpoznaniem ZUA, także z "podwójną diagnozą", po detoksykacji, zdolni do percepcji, bez ostrych zaburzeń psychotycznych, stabilni emocjonalnie w stopniu pozwalającym na koncentrację uwagi i pracę zadaniową. Farmakoterapia pod kontrolą lekarza - konsultacja w trakcie trwania grupy.
CELE OGÓLNE: wzrost samooceny, wzrost zaufania do siebie i innych, poprawa wglądu i samoświadomości, rozszerzenie możliwości działania i wyborów, budowanie niezależności osobistej przy jednoczesnym uświadomieniu współzależności z innymi ludźmi, poprawa świadomości uczuć oraz uczenie się przeżywania uczuć bez konieczności poddawania się im, zmiany w rozpoznawaniu i hierarchii norm oraz przekonań destrukcyjnych, dawanie i branie wsparcia i zachęty, nauczenie się rozwiązywania problemów osobistych, wzrost otwartości i szczerości wobec wybranych osób, nauczenie się udzielania pomocnych informacji zwrotnych, nauczenie się (lub poprawa) komunikacji wprost oraz percepcji złożonych komunikatów międzyludzkich. . . inne.
Cele specyficzne: poprawa wglądu, wzrost tolerancji na sytuacje stresowe, lepsze rozpoznawanie i różnicowanie uczuć, przeżywanie bez "zapadania się w cierpienie", poprawa komunikacji interpersonalne, uadekwatnienie i poprawa samooceny, pomoc w dostrzeganiu uzdolnień i możliwości, nauka relaksacji i panowania nad ciałem - redukcja objawów. Redukcja napięcia psychicznego i niepokoju, poprawa wglądu, akceptacja siebie, swojej choroby --ograniczeń z niej wynikających, poprawa samooceny, poprawa zdolności interpersonalnych, komunikacji, odporności na frustracje, poprawa integracji wewnętrznej i zewnętrznej, poprawa samoświadomości, a poprzez to uczenie się radzenia sobie z nawrotami. Cele edukacyjne z zakresu "psychoedukacji" i treningu asertywności. Edukacja w zakresie problemów z uzależnieniem, psychoedukacja, poprawa odporności na frustracje, poprawa rozpoznawania i zdolności do przeżywania uczuć, praca nad celową motywacją do terapii, konfrontowanie w celu uznania problemu, praca nad mechanizmami obronnymi, wzrost zaufania do ludzi i do siebie, poprawa komunikacji, zdolności do podejmowania decyzji, odpowiedzialności, poprawa kontroli inne. . .
Specyfika i warunki kontraktu:
Zasady i warunki kontraktu powinny być dostosowane do celów zakładanych przez prowadzących i uczestników grup, a także do indywidualnych możliwości i ograniczeń uczestników związanych głównie z istotą ich problemów. Niezbędnym wymogiem kontraktu terapeutycznego jest określenie sankcji oraz ich egzekwowania w przypadku naruszenia zasad uczestnictwa. W każdej z opisywanych grup pacjentów sposób zawierania i egzekwowania kontraktu będzie inny ze względu na charakter zaburzeń uczestników, a co za tym idzie ich możliwości adaptacyjne i szybkość przyswajania norm grupowych. Zawsze jednak musi być reakcja na naruszenie zasad kontraktu. Warto zawrzeć kontrakt również na piśmie - wzmocnienie wagi.
Przykłady warunków uczestnictwa w grupach:
- Dyskrecja - tajemnica faktów i zdarzeń, czasem również osób.
- Umowa na określone zasady komunikacji i możliwość ich egzekwowania.
- Abstynencja od środków psychoaktywnych w trakcie trwania spotkań grupowych (oprócz leków zaleconych przez lekarza konsultującego)
- Aktywne uczestnictwo we wszystkich zajęciach z wyjątkiem wypadków losowych.
- Umowa na ilość i czas trwania sesji lub turnusu.
- Zakaz przemocy fizycznej, nacisków psychicznych.
- Zakaz wchodzenia w intymne związki z uczestnikami grupy.
- Umowa na zakończenie grupy, a przy grupach otwartych na sposób pozyskiwania nowych członków. 		Większość zasad jak w poprzedniej kolumnie - nacisk na dokładne wytłumaczenie i akceptacje zasad.
- Można wprowadzić "lżejsze" warunki uczestnictwa w związku z nawrotem zaburzeń psychotycznych czy ograniczeniami percepcyjnymi związanymi z prowadzoną farmakoterapią.		 Większość warunków jak w I kolumnie.
- Szczególne wzmocnienie konieczności abstynencji z umieszczonymi w kontrakcie warunkami "sprawdzania".
- Kontrakt na realizację zadań zleconych przez terapeutów
Metody i techniki pracy:
W zależności od celów terapeutycznych oraz preferencji i umiejętności prowadzących.
- Uwaga na dynamikę grupy.
- Wykorzystanie motywacji i preferencji uczestników.
- Różne formy pracy wglądowej, także psychoedukacja w zakresie komunikacji, możliwości modyfikacji przekonań i nawyków.
- Wykorzystanie w zasadzie wszystkich metod dostępnych terapeutom wg. ich orientacji terapeutycznej.
- Uwaga na sprawy światopoglądowe, religijne, społeczne - duża tolerancja terapeutów w tym zakresie, a nawet zakaz ingerencji.
Aktywność terapeuty zależna od preferowanej orientacji - raczej mała dyrektywność.		 Metody dostosowane do możliwości percepcyjnych i odporności emocjonalnej pacjentów, dość czytelne ramy tematyczne i programowe, duża rola osoby prowadzącej, jednak realizacja założeń z uwagą skierowaną na dynamikę możliwości grupy czy ewentualne problemy poszczególnych członków grupy - ważne i możliwe do wykorzystania w procesie grupowym.
- Prowadzenie stanowcze, dość dyrektywne ale bez nacisku, zwracanie uwagi na precyzyjną komunikację, sprawdzanie rozumienia, liczne wzmocnienia pozytywne.
- Elastyczność w wyborze i realizacji tematów. 		Dyrektywne w pierwszej fazie terapii, w grupach zamkniętych (dla pacjentów utrzymujących abstynencję i pracujących nad rozwiązywaniem problemów osobistych) - terapia mniej dyrektywna zbliżona do terapii zaburzeń emocjonalnych.
Dynamika procesu grupowego:
Proces grupowy powinien być podstawą i kanwą celów stawianych przez terapeutów, bardo istotne jest stałe śledzenie i monitorowanie procesu grupowego, osiągnięcie stadium "pogłębionej pracy nad problemami indywidualnymi i grupowymi" jest niezbędnym warunkiem pracy wglądowej i modyfikacji zachowań. Dynamika grupowa pozwala także konfrontować i korygować problemy interpersonalne i komunikacyjne - bardzo typowe w zaburzeniach emocjonalnych. 		Proces grupowy jest tu także niezwykle istotny, chociaż osiąganie poszczególnych stadiów rozwoju grupy powinno być wolniejsze, a uwaga prowadzącego dzielona między śledzenie dynamiki grupy i problemy poszczególnych członków (ryzyko dekompensacji, problemów adaptacyjnych, niskiej tolerancji na frustracje i napięcia wewnątrz grupowe) Proces grupowy bywa często w tej grupie pacjentów niedoceniany, uważany za mniej ważny od zadań terapeutycznych czy konfrontacji z problemem.
Niedocenianie specyfiki procesu grupowego u pacjentów uzależnionych jest zawsze błędem i często naraża na silne napięcia zaburzające spójność grupy, co z kolei powoduje zjawisko dezintegracji oraz swoisty mechanizm "grupowego wyparcia"- zwalniający lub blokujący proces terapii.
Stałe monitorowanie procesu grupowego przez prowadzącego (prowadzących) wydaje się być jednym z głównych wyznaczników efektywności terapii we wszystkich rodzajach zaburzeń psychicznych. Osiągnięcie etapu "wtórnej integracji"- konstruktywnej pracy, warunkuje dopiero możliwość psychoterapii istotnych problemów emocjonalnych i interpersonalnych. Brak osiągnięcia tego etapu lub przeoczenie kryzysu grupowego praktycznie uniemożliwia realizację celów terapeutycznych, a czasem nawet wywołuje urazy jatrogenne. Przy realizacji celów terapeutycznych trzeba cały czas zdawać sobie sprawę, na jakim etapie procesu jest aktualnie grupa i modyfikować cele, uwzględniając dynamikę grupową. W sytuacji kryzysu, który może się przejawiać w różnorodny sposób np. : złamanie norm grupowych, naruszenie spójności, przyjęcie "destrukcyjnego" członka do grupy, poruszenia tematów trudnych - budzących opór, zbyt głębokich na danym etapie procesu, niemożliwe do zintegrowania przez większość grupy problemy osobiste inne. . ., należy zawsze "powrócić" do procesu grupowego. Ten powrót ma na celu ustalenie relacji wewnątrzgrupowych, nazwanie określenie i ewentualną modyfikację norm grupowych, czasem modyfikację celów i wyjaśnienie aktualnej sytuacji (etapu rozwoju) w grupie

Taka weryfikacja jest niezbędna i zawsze się "opłaca", nawet jeśli czasem wydaje się, że hamuje proces czy tempo realizacji zadań. Odniesione poprzez taką interwencję korzyści przez uczestników grup często są określane w kategoriach "celów ogólnych(wspólnych)" i pozwalają zwykle "ożywić" relacje w grupie i podnieść jakość osiąganych celów terapeutycznych.


Zakończenie

W przedstawionych powyżej refleksjach starałem się przedstawić istotne wg. mnie aspekty procesu tworzenia i dynamiki grup terapeutycznych w trzech rodzajach rozpoznań: zaburzenia "nerwicowe", psychozy, uzależnienia (od alkoholu), gdzie najczęściej stosowana jest metoda psychoterapii grupowej. Chciałem zwrócić uwagę prowadzących na znaczenie "dynamiki grupowej", szczególnie w kontekście świadomości procesu grupowego oraz umiejętności formułowania i modyfikacji celów terapeutycznych w zależności od fazy rozwoju grupy. W wymienionych trzech rodzajach zaburzeń terapia grupowa powinna uwzględniać specyfikę procesu chorobowego. Istotne jest, by różnie formułować cele i metody pracy w wymienionych grupach rozpoznań, uzależnić je od fazy rozwoju grupy, a ta z kolei zależy od specyfiki objawów chorobowych i możliwości adaptacyjnych pacjentów.

Bibliografia:
1. "Terapia grupowa w psychiatrii" pod redakcją Haliny Wardaszko–Łyskawej PZWL W-wa 1980r.
2. "Psychoterapia grupowa" pod red. Stefana Ledera i Borysa D. Karwasarskiego PZWL W-wa 1983r.
3. "Psychoterapia" kierunki metody badania Stanislav Kratochvil. Państwowe Wyd. Naukowe. Warszawa 1980.
4. "Społeczność terapeutyczna i psychoterapia grupowa w leczeniu nerwic" Stanislav Kratochvil. PWN Warszawa 1988.
5. "Grupy - metody grupowej pomocy psychologa" Marianne Schneider Gorey. Gerald Gorey. IPN Polskie Tow. Psych. 2002. 

Autor jest psychologiem, specjalistą psychoterapii uzależnień, dyrektorem SP ZOZ w Suwałkach.

powrót