Z systematyczną koncepcją zapobiegania nawrotom choroby u osób uzależnionych zetknęliśmy się w Polsce dzięki przekładowi książki Terence T. Gorskiego i Merlene Miller "Jak wytrwać w trzeźwości" (wyd. Instytut Psychiatrii i Neurologii i Fundacja Batorego, 1991 r.). Dzięki kolejnym wydaniom książka jest stale na rynku, co niewątpliwie świadczy o jej przydatności. Niemal od razu została przyjęta do kanonu literatury zalecanej pacjentom uzależnionym od alkoholu, bo ich przede wszystkim dotyczy. Gorski i Miller opisują specyfikę cyklu uzależnienia, zespołu odstawienia i przewlekłego zespołu abstynencyjnego u alkoholików, różniącą się w szczegółach od analogicznych zjawisk dotyczących osób uzależnionych od narkotyków. Podejście Gorskiego i Miller przyjęła też większość terapeutów, przeważnie edukując pacjentów i oceniając ich zagrożenia przed lub w trakcie nawrotu w oparciu o tę właśnie koncepcję.
Nie można jej wiele zarzucić. Jest spójna i pojemna. Nazywa i objaśnia najważniejsze punkty krytyczne w procesie pogarszania się jakości trzeźwego życia, zwłaszcza w początkach trzeźwienia. Pozwala praktycznie śledzić przebieg procesu zdrowienia, a zwłaszcza proces cofania się do możliwego lub ewentualnego powrotu do picia.
Zgłosił się do nas niedawno na powtórkę leczenia mężczyzna niepijący ponad 5 lat- N. Jako powód przyjścia do ośrodka podał ogólne niezadowolenie ze swego życia. Został przyjęty na 6-tygodniowe leczenie stacjonarne w obawie przed nawrotem. No dobrze, tylko jak go leczyć? Jakie sygnały ostrzegawcze przed nim odkryć, założywszy że jakichś dotąd jeszcze nie rozpoznał? N. dowiódł, że długo potrafi nie pić i bynajmniej nie zgłasza zamiaru powrotu do alkoholu. Natomiast nie umie zadbać o to, by życie mu się spodobało. Może to depresja? Wykluczone, ani jednego objawu: pracuje zawodowo i to sporo, ma rodzinę, na której mu zależy, jest aktywny towarzysko, potrafi wykłócać się o swoje, sypia i odżywia się dobrze, zażywa sportów, nic mu fizycznie nie dolega. Chłop jak dąb, ale z problemami.
Według Gorskiego i Miller fundamentem trwałej trzeźwości jest zmiana zachowań, a więc: myślenia, mówienia i postępowania. Zmiana ma polegać na porzuceniu zachowań, jakie charakteryzowały człowieka w stanie nałogu i wyuczeniu się nowych zachowań, pozwalających bez alkoholu rozwiązywać konflikty wewnętrzne i zewnętrzne. Koncepcja ta ma niewiele minusów, ale jednak nie jest pozbawiona wad.
Już przy okazji pierwszego polskiego wydania książki zwrócono uwagę (w posłowiu) na niebezpieczeństwo sprowadzenia złożonego fenomenu sprzeniewierzenia się własnej decyzji, jakim jest powrót do picia, przez kogoś, kto podjął zamiar niepicia, do prostych odruchów i schematów postępowania. Autorka niniejszego tekstu pisała wówczas: "To nieco uproszczone podejście do zdrowienia nie powinno jednak usuwać z pola widzenia znaczenia aspektów duchowych i potrzeby przebudowy systemu wartości. Duchowości nie sposób zamknąć w klamrach linearnego, przyczynowo-skutkowego podejścia do zdarzeń w ludzkim życiu. Innymi słowy, o ile dla zachowania abstynencji wystarczy pilnować się, by w porę spostrzec sygnały ostrzegawcze i z miejsca zastosować odpowiednią strategię zapobiegawczą, o tyle radość z trzeźwości oraz życie, z którego można czerpać satysfakcję, poczucie pełni człowieczeństwa i sensu istnienia, wymaga czegoś więcej."
Skupienie się na rozpoznawaniu sygnałów ostrzegawczych (w sferze myśli, uczuć i zachowań), a następnie reagowanie na nie w sposób interwencyjny za pomocą konkretnych, przećwiczonych działań ma charakter czysto behawioralny. Metoda ta trochę przypomina trening pawłowowskich odruchów warunkowych. Zasada, w każdym razie, jest podobna: "Jeżeli TO myślę, czuję, robię. (niepotrzebne skreślić), to znaczy, że cofam się na osi trzeźwienia i NIEUCHRONNIE zbliżam się do zapicia. A zatem, aby uniknąć zapicia, muszę podjąć określone działanie a,b,c,d itd. - ODPOWIEDNIO dobrane do danej sytuacji. Jeżeli to wykonam, wtedy nie dojdzie do zapicia."
Proste? Aż zanadto. Dlatego niestety w wielu przypadkach metoda ta zawodzi. Nie trzeba zresztą odwoływać się jedynie do uzależnienia z jego złożoną, często wymykającą się logice dynamiką. Każdy na własnym przykładzie może łatwo stwierdzić, że motywów ludzkich działań nader często nie sposób wytłumaczyć zasadą przyczynowo-skutkowego wynikania. Ileż to naszych świadomych i doniosłych decyzji obumiera u progu lub na dowolnym etapie realizacji... Ile razy nie udaje się doprowadzić do końca niezliczonych, skądinąd świetnych i mądrych, nawet całkiem łatwych, pomysłów.... I to nie mimo braku środków, zdolności czy możliwości. Ot, po prostu, bo nam się dziwnie odechciewa. Albo może - jeżeliby poszukać przyczyn głębiej - bo coś nam przeszkadza w podtrzymaniu powziętego zamiaru.
Innym defektem behawioralnej metody zapobiegania nawrotom według Gorskiego i Miller jest przesadnie jednokierunkowe rozumienie procesu trzeźwienia. Towarzyszy temu czarno-biała interpretacja dynamiki związanej z nabywaniem i doskonaleniem umiejętności trzeźwego życia. Według autorów, albo ktoś trzeźwieje, albo przeżywa nawrót choroby. Najlepiej ilustruje to skądinąd niezbyt gramatyczne powiedzenie, które rozpowszechniło się wśród ludzi trzeźwiejących: "Jestem w nawrocie" lub "On czy ona jest w nawrocie". Mówi się tak wtedy, gdy trzeźwiejący alkoholik ma gorszy dzień, tydzień lub rok, nie umie dogadać się z rodziną, ma problemy w pracy, czuje złość, smutek lub strach, nieszczęśliwie się zakochał, przyśni mu się pijaństwo albo popadł w niemoc twórczą. Faktem jest, że podobne zdarzenia mogą się znajdować na liście "wyzwalaczy", jeżeli jednak osoba, która coś takiego przeżywa i nie czuje się szczęśliwa, wciąż nadal nie pije - na przykład kilka lat lub kilkanaście - to czy uprawnione jest przyklejanie jej etykietki bycia "w nawrocie"? W nawrocie czego? Czy trzeźwy alkoholik ma więcej przywilejów niż ludzie nieuzależnieni? Innymi słowy, czy osoba trzeźwiejąca nie może przeżywać smutków, chandr, rozpaczy, złości, lenistwa, depresji albo zwykłego bałaganu życiowego? Czy gorsze okresy w życiu - krótsze lub dłuższe - muszą koniecznie oznaczać zmierzanie ku powrotowi do picia?
Pytanie to pozostawiam bez odpowiedzi, bowiem jednoznacznej po prostu nie ma. Myślę jednak, że przyjmując pożyteczną część behawioralnej kontroli nad nawrotami wg Gorskiego i Miller, nie trzeba jednocześnie popadać w naiwną czarno-białą interpretację. Dostatecznie wiele osób naprawdę znajduje się co jakiś czas w prawdziwym "nawrocie", czyli zapija, byśmy musieli zaliczać do tej kategorii każdego pechowca czy smutasa.
W największym skrócie, ów kolejny minus behawioralnej koncepcji nawrotu polega na tym, że wszystkie problemy człowieka trzeźwiejącego sprowadza się do problemu alkoholowego. Myślę, że z tego powodu wielu długo niepijących i całkiem trzeźwych alkoholików niepotrzebnie utkwiło na lata w swych poradniach odwykowych, oczekując tam pomocy na problemy całkiem innej natury. Zaś specjalistom w dziedzinie leczenia odwykowego często wydaje się, że posiadają klucz do rozwiązania każdego problemu, jaki nawet po latach niepicia może dotknąć ich pacjentów.
Gdybyśmy zechcieli posłużyć się modelem Okna Johari, to behawioralny repertuar doświadczeń odnosiłby się do trzech pól zawierających kolejno: "to, co wiem o sobie tylko ja; to, co wiedzą tylko inni oraz to, co wiedzą o mnie wszyscy - inni i ja". Model behawioralny pomija całkowicie czwarte pole, ukryte zarówno przede mną, jak i przed innymi. Pole nieświadomości zawiera swoisty magazyn wczesnych i późniejszych, a także względnie aktualnych przeżyć psychologicznych, z którymi w chwili ich doświadczania nie potrafiliśmy sobie poradzić.
Czyż pośród niedostępnych naszym oczom śladów traum i blizn po dotkliwych przeżyciach nie może kryć się dla alkoholika przyczyna i źródło nawrotu choroby? Tej niemocy lub zniechęcenia, nagłej rezygnacji z wysiłku lub uporczywego czynienia na przekór sobie? Oczywiście, że może.
Trwałe zaprzestanie picia dla nałogowca jest niewyobrażalnie trudne. Najmniej chodzi o umiejętność odmawiania, niechodzenie do knajp, znalezienie trzeźwych kolegów i inne behawioralne zmiany. Tym, co najważniejsze, jest to, aby CHCIAŁO SIĘ wkładać wysiłek w niesamowicie trudną pracę nad sobą; aby zdołać dopuścić do głosu, a niekiedy aby w ogóle po raz pierwszy w życiu rozbudzić przekonanie, że DLA SIEBIE WARTO zrobić wszystko. Innymi słowy, dla trwałego trzeźwienia najważniejsze jest poczucie wartości. Chyba najładniej nazwała ten warunek przeprowadzania trudnych zmian w życiu w tytule swojej książki "Pokochać siebie" Anna Dodziuk. Pisze ona m.in.: "Myślenie o sobie może dodawać ci skrzydeł, a może je obcinać. Może być motorem, który dostarcza ci energii do życia, realizowania przedsięwzięć, pomysłów i marzeń, a może być kulą u nogi, bagażem, z powodu którego wszystko przychodzi ci z trudem, rzadko coś się udaje, a marzenia nie spełniają się nigdy."
No właśnie. Jeżeli alkoholik nie jest w stanie pokochać siebie, bo nie może czegoś sobie wybaczyć, nie potrafi uwolnić się od poczucia wstydu, winy, grzechu lub wstrętu do siebie - to nie pomoże mu najbardziej szczegółowa lista wyzwalaczy. Osobie noszącej w sobie zatrute ziarno "niekochania siebie" po prostu nic się nie udaje, jej marzenia nie spełniają się nigdy. Nie udaje się tym bardziej, im głębiej to zatrute ziarno będące źródłem autodestrukcji jest ukryte przed nim samym i przed innymi. A więc chodzi o czwarte okienko Johari.
Pamiętam NN, mężczyznę prawie pięćdziesięcioletniego, który zaczął się z zapałem leczyć mniej więcej na początku powstawania u nas jako takich programów profesjonalnej terapii odwykowej. Podczas gdy innym nawet wciąż niedoskonałe metody leczenia już zaczęły pomagać pogodnie trzeźwieć, NN zapijał i zapijał. Aż w końcu po kolejnym ciągu i perforacji żołądka, podczas kolejnej terapii, nastąpiło cudowne ozdrowienie. Całkiem niedawno spotkałam go na ulicy. "To już pięć i pół roku. Pierwszy raz w życiu tak długo. Sam nie mogę w to uwierzyć, ale nie mam wyjścia, wierzę" - powiedział NN, totalnie odmieniony.
Co się stało z NN w czasie ostatniej kuracji? Dobrze pamiętam. Przyszedł na pozór niby o'kay, w zgodzie ze wszystkimi, ze sobą, nawet chyba z Panem Bogiem, a głęboko w środku - OBRAŻONY na cały świat. Blokowała go jakaś perfidnie gryząca i jadowita forma pryncypialności wyrażająca się w obrażalskiej niezgodzie na los. Co ciekawe, NN wcale nie dramatyzował z powodu niesprawiedliwości losu. Dramatyzował natomiast bezwiednie sam fakt, że nie on o swoim losie może w stu procentach decydować. Że nie od niego zależało to, w jakim czasie i miejscu się urodził; że nie on sobie wybrał rodziców, płeć, wzrost, kolor oczu; wreszcie, że nikt go nigdy nie pytał i wciąż nie pyta, jak należy urządzać świat i jak mają postępować inni ludzie. Pił ze złości, pił na złość i pił w złości. Dopiero, gdy po nitce tej złości dotarliśmy wspólnie do kłębka jego niezgody na brak kontroli nad światem, a potem jeszcze do samiutkiego jądra tego kłębka, w którym utkwiła twarda, nie do rozkruszenia pestka obrażonej pychy (samozwańczego władcy świata) - wtedy dopiero NN mógł to wszystko zobaczyć, uczciwie rozważyć i dokonać wyboru. I dokonał. Wybrał wyrzucenie pestki. Kłębuszek zmiękł, nitka poszła równiutko i NN mógł zacząć tkać swoje nowe życie.
Psychoanalityczne podejście do przyczyn nawrotów nie oznacza bynajmniej zanegowania zwykłej terapii odwykowej. Niemal pół wieku temu rozwinęła się ona jako spójna metoda z własną prakseologią i regułami. Aspekt psychoanalityczny w zapobieganiu nawrotom oznacza natomiast, że w tej terapii mogłoby znaleźć się więcej miejsca na coś więcej niż jedynie behawioralny sposób interpretacji zdarzeń i na pewno na coś więcej niż mechaniczne wyrabianie u pacjentów nowych odruchów.
Dotarcie do ukrytych motywów kierujących decyzjami człowieka nie prowadzi przez listę sygnałów ostrzegawczych. Nie da się niczego wytłumaczyć didaskaliami pogarszającej się akcji dramatu trzeźwienia. Nawet gdy obniżenie jakości życia stanie się już widoczne dla otoczenia, to nie zadziała żaden plan wczesnej interwencji. Przeważnie dochodzi w końcu do nawrotu picia, nasilenia dotkliwych konsekwencji, słowem, do kolejnego "dna". Dopiero wtedy człowiek może na nowo się odrodzić - jak to napisał kiedyś Wojciech Maziarski - "jak Feniks z butelki". Ale nie każdy i nie zawsze potrafi. Właśnie takie przypadki wymykają się metodzie behawioralnej, wystarczająco skutecznej dla lżej chorych, a więc dla ludzi wolnych od demonów czających się w czwartym okienku Johari.
PERSPEKTYWA PSYCHOLOGICZNA
Tak ją nazywam z braku zręcznego przymiotnika od słowa "osobowość". Wielkiej omyłki jednak tu nie ma. Chodzi bowiem o podejście do zapobiegania nawrotom inne niż behawioralne lub psychoanalityczne. (Pisałam o tym w Nowinach Psychologicznych w artykule pt . "O pięcie Achillesowej alkoholików" - NP 1-2, 1991, s.39). Podejście to można zastosować do pewnej grupy uzależnionych - myślę, że zarówno alkoholików, jak i być może częściej narkomanów. Osoby z tej grupy każą terapeutom i rodzinom często zastanawiać się, jak to się dzieje, że pokonują oni ogromny opór przed leczeniem, wkładają w nie masę energii, a gdy już wydaje się, że najgorsze mają za sobą, znowu wracają do nałogu. I to raz po raz.
Aż się prosi, by odnieść do nich perspektywę nastawioną na rozpoznanie szczególnie niekorzystnych typów osobowości lub raczej jakichś rysów cechujących osobowość. Weźmy osobowość kompulsywną, przez amerykańskiego psychologa Craiga Nakkena nazwaną addictive personality . Ludzi z tą osobowością cechuje perfekcjonizm, przesadne przywiązywanie wagi do ustalonego porządku, potrzeba kontroli, nietolerancja i niezdolność wyrażania uczuć. Ludzie ci, w swym chorobliwym dążeniu do doskonałości, są notorycznie z siebie niezadowoleni, toteż i ich trzeźwość, zwłaszcza w początkowym okresie, nie może dawać im satysfakcji. Bycie niezadowolonym trzeźwym alkoholikiem wydaje się trudniejsze niż bycie niezadowolonym pijanym alkoholikiem, więc zapijają.
Inną grupę "nawrotowiczów" stanowią ludzie o osobowości niedojrzałej, zależnej od innych ludzi. Kierują się jednym: pozyskiwaniem cudzego uznania i akceptacji za wszelką cenę. Nie mają własnego zdania, nie wiedzą, co jest dla nich dobre, nie potrafią podejmować decyzji, brak im stanowczości i nie czują się odpowiedzialni za swe postępowanie. Wolą obwiniać innych niż zaryzykować bycie sobą. Zresztą przeważnie nie wiedzą, kim są. Lęk przed ryzykiem utraty oparcia w dotychczasowych układach rodzinnych czy towarzyskich paraliżuje wszelkie zmiany. A trzeźwienie ich wymaga. No więc rezygnują z trzeźwienia i powracają do starych schematów, choćby nawet były bardzo destrukcyjne.
Kolejną osobowością utrudniającą trzeźwienie jest typ bierno-agresywny. Osoby takie wyrażają złość i pretensje nie wprost, lecz okrężną drogą. Sami dokuczają i kąsają, ale tak, jakby to inni ich kąsali i niszczyli. Owszem, inni to też robią, ale wtedy nasz bierno-agresywny typ pozoruje cierpliwość i akceptację ciosów. Dopiero potem się odgrywa, wyszukując sposoby podstępne, manipulacyjne i zawsze pozwalające odwrócić przysłowiowego kota ogonem. Powrót do zdrowia z uzależnienia wymaga nauczenia się szczerości w wyrażaniu uczuć oraz załatwiania konfliktów wprost i otwarcie. Bierno-agresywnym osobom z trudem przychodzi wyzbycie się nawyku manipulacji. Szczerości boją się jak ognia. Otwartość i jawność ich własnych i cudzych uczuć jest dla wielu z nich niczym nagość w publicznym miejscu. Wymuszanie na sobie otwartej komunikacji powoduje dyskomfort i zażenowanie. Gdy znajdą się w grupie terapeutycznej lub w AA, nie mogą pojąć, jak ludzie są w stanie komukolwiek zwierzać się z intymnych przeżyć. Ci chroniczni manipulanci czują się wtedy wyobcowani z grupy, sfrustrowani i samotni. Z tego powodu niestety stosunkowo szybko powracają do swego nałogu.
Alkoholikom o osobowości narcystycznej również niełatwo osiągnąć trwałą trzeźwość. Uważają oni siebie za wyjątkowych i godnych szczególnych względów. Mają trudności z przyjmowaniem informacji zwrotnych z wyjątkiem pochlebstw. Ich stosunki z ludźmi są płytkie i powierzchowne, nikt więc nie ma na nich większego wpływu. Niespecjalnie uznają autorytety. Prawie nie są w stanie z nikim się zidentyfikować i to nie tylko w kwestii uzależnienia i związanych z nim problemów. Programowo nie utożsamiają się z innymi ludźmi pod żadnym względem. Pacjenci o narcystycznej osobowości powracają do picia dlatego, że są zbyt pewni siebie i nie doceniają powagi swojej choroby.
Typ antyspołeczny to kolejny rodzaj pacjentów, którym na ogół nie udaje się wytrwać w trzeźwości. Łamią normy, reguły społeczne i zobowiązania. Nie ma dla nich świętości. Usiłują narzucać innym swoją wolę za pomocą agresji i siły. Są impulsywni i ubóstwiają niebezpieczne sytuacje. Gdy zaczyna się proces nawrotu choroby, odmawiają przyjęcia pomocy i usiłują udowodnić, że są silni i poradzą sobie sami. Często podejmują próby picia kontrolowanego. Gdy wymknie im się ta "kontrola" spod kontroli, są źli, bo czują się słabi - a tego nie lubią najbardziej. Przychodzą więc znowu po pomoc pozornie skruszeni, ale tak naprawdę wciąż poszukują sposobu na bardziej skuteczne nauczenie się kontrolowania picia. Można powiedzieć, że akceptują swój alkoholizm, tylko nie akceptują konieczności rozstania z alkoholem.
W podejściu psychologicznym, przywołującym na pierwszy plan niekorzystne z punktu widzenia uzależnienia cechy osobowości i związane z nimi określone schematy reagowania, znajdujemy wiele trafnych sugestii, którymi można kierować się w pracy terapeutycznej. Słabą stroną tego podejścia jest pokusa skupienia uwagi wyłącznie na środkach prowadzących do korygowania osobowości, zanim biedny uzależniony w ogóle zdoła choć trochę wytrzymać bez alkoholu (czy narkotyków). Innymi słowy, patrząc z tej perspektywy, łatwo przegapić te aspekty uzależnienia, które wiążą się z neurofizjologiczną stroną choroby oraz z tą częścią psychiki, która zarządza nałogowymi odruchami. (W następnym artykule dotyczącym nawrotów zostanie omówiona perspektywa AA )
Autorka jest psychologiem w Ośrodku Terapii Uzależnień Instytutu Psychiatrii i Neurologii