Wielu pacjentów uczestnicząc w zajęciach programu pogłębionej terapii poświęconych np. pracy nad nawrotami, złością czy poczuciem winy nie zmienia jakości swojego życia. Chociaż zaangażowanie, aktywność i motywację ocenia się jako odpowiednie i teoretycznie predysponujące do dokonywania zmian, to oczekiwane efekty są nikłe. Zdarzają się również sytuacje, kiedy pomimo realizacji programu następuje pogorszenie funkcjonowania czy nawet złamanie długotrwałej abstynencji, a to frustruje zarówno pacjenta jak i terapeutę.
Zgłaszane problemy dotyczą zazwyczaj złego radzenia sobie w konkretnych sytuacjach życiowych – w pracy, w pełnieniu ról, w wyrażaniu uczuć, budowaniu granic itp. Osoby te bardzo często mają utrwalone zachowania abstynenckie i postawy protrzeźwościowe – istnieje więc zgodność pomiędzy deklaracjami a faktycznym funkcjonowaniem (uczęszczanie na mitingi, uczestnictwo w terapii). Terapeuci mówią o nich, że są "dobrymi pacjentami" i trudno się domyślać istnienia problemów innych niż tylko wynikających z braku konkretnych umiejętności. Naturalną wydaje się więc propozycja pracy nad zwiększaniem kompetencji umożliwiających rozwiązanie zgłaszanych trudności (np. w zakresie wyrażania uczuć, poprawnej komunikacji, poszukiwania pracy). Niestety po chwilowej poprawie, nasilenie i różnorodność tych problemów rośnie.
Marek Ch., lat 45, wykształcenie średnie, dwoje dzieci, dwa lata abstynencji. Zzgłasza trudności w porozumiewaniu się z żoną – uważa, że go nie rozumie, nie interesuje się jego problemami zawodowymi i trzeźwieniem. Brakuje mu jej wsparcia, irytują go rozmowy poświęcone wyłącznie sprawom bytowym i wychowywaniu dzieci. Wieczory spędzają na oglądaniu TV lub drobnych pracach domowych. Takie trudności zgłosił terapeucie, który zaproponował udział w treningu umiejętności małżeńskich – uczestniczył w nim razem z żoną. Po treningu komunikacji pomimo poprawnych od strony formalnej zachowań, zarówno jego jak i żony, nadal przeżywa niezadowolenie i frustrację we wzajemnych kontaktach, a nawet zaczyna sugerować konieczność podjęcia terapii przez żonę. Sytuacja ta staje się kolejnym źródłem napięć, Marek coraz częściej przeżywa silną złość, której stara się nie ujawniać. Niekiedy mówi o swojej sytuacji na mitingach AA, uzyskując wsparcie. Zgłasza się ponownie do swojego terapeuty, który proponuje mu pracę nad konstruktywnym wyrażaniem złości. Pacjent chętnie i aktywnie uczestniczy w proponowanych zajęciach i jest zdecydowany wprowadzać w życie nowe umiejętności. Po trzech miesiącach od zakończenia treningu zgłasza się do placówki stacjonarnej w obniżonym nastroju, z nasilonymi objawami wegetatywnymi oraz z natrętnymi myślami na temat picia.
Okazało się również, że pacjent ma poważne kłopoty w pracy. Pomimo tego, że koledzy z AA załatwiali mu rozmaite zatrudnienia, to prawie przez dwa lata swojego trzeźwienia nie utrzymał się przez dłuższy czas w żadnym zakładzie. Potrafił wykonywać różne zajęcia, więc nie upatrywał swoich trudności w niedostatecznych kompetencjach zawodowych. Podejrzewał, że to niezrozumienie pracodawców dla jego uzależnienia i zaangażowania się w AA. Uważa, że ludzie nie są w stanie zaakceptować jego bezpośredniości, uczciwości i konsekwencji. Ponieważ bardzo boleśnie przeżył ostatnią utratę pracy, a nałożyły się na to jeszcze jego kłopoty domowe i lęk, że może poprzez swoją agresję zrobić krzywdę bliskim, poddał się terapii na oddziale. Po diagnozie sytuacji życiowej i analizie aktualnych problemów pacjenta terapeuta zaproponował mu pracę nad analizą nałogowych schematów funkcjonowania. Opór pacjenta był bardzo duży. Nie rozumiał, dlaczego nie może uczestniczyć w nowych warsztatach i treningach, w których upatrywał rozwiązania swoich problemów.
DOM |
PRACA |
||
ZMIANA |
Pacjent jest obecny w domu "na trzeźwo". Musi w odpowiedzialny sposób zacząć funkcjonować w rodzinie. Ponieważ nie ma do tego wystarczających umiejętności ani postawy, życie rodzinne "ogranicza go". Skarży się, że z żoną rozmawia tylko o błahych sprawach, zajmuje się naprawą drobnych usterek, niekiedy zajmuje się dziećmi | Pacjent pracuje w miejscu, gdzie pije się alkohol w jego obecności. Jest tam jedynym abstynentem, a alkohol jest normą. "Na trzeźwo" musi wykonywać polecenia przełożonych. | |
NAPIĘCIE |
Pacjent koncentruje się na sobie i rosnącym niezadowoleniu z relacji i własnego życia. Przekonania i mech. obronne uniemożliwiają mu właściwą ocenę sytuacji. Uważa, że są sprawy ważniejsze niż cieknący kran, żona nie rozumie go i zawraca mu głowę drobiazgami, wymusza, aby zajął jednoznaczne stanowisko wobec postępowania syna. Myśli z żalem, że najlepiej byłoby trzeźwieć razem, ale żona kompletnie nie interesuje się sprawami AA. W odróżnieniu od jego dobrej przyjaciółki z mitingu, która doskonale rozumie problemy trzeźwienia | Nadal przeżywa dużo złości, nie wie, co z nią zrobić. Rośnie frustracja, ponieważ wyćwiczone umiejętności nie są wystarczające. "Muszę być spokojny, przecież Aowiec jest spokojny, trzeźwieję już dwa lata i muszę sobie poradzić. Jako rzecznik Grupy AA muszę dawać dobry przykład. Muszę być spokojny | Napięcie związane jest z obecnością alkoholu oraz obawą przed utratą pracy. Przeżywa lęk. "Muszę być asertywny w pracy, muszę zadbać o siebie, o swoją trzeźwość. Opowiem im o sobie, to nie będą mnie namawiali." |
ZACHOWANIE |
Często wychodzi na mitingi, chodzi do koleżanek z AA na interwencje, ma poczucie posłannictwa. Uczestnictwo w AA daje mu ogromną satysfakcję. Zajmowanie się domem to "pozorowane" reakcje, które mają na celu udowodnić jego zaangażowanie i wolę rozwiązania problemu. Wykorzystuje stare schematy funkcjonowania używając jedynie nowych sposobów, których nauczył się na terapii np. jest "asertywny" wobec domowników - tzn. mówi o swoich uczuciach i wymaga, aby je szanowano. Zajmowanie się domem to naprawianie niepotrzebnych rzeczy, niezaplanowane remonty. Rozmowę z żona rozpoczyna, gdy ta ogląda "M jak miłość" i irytuje go, że nie okazuje mu wystarczającej uwagi. Odbywa wychowawcze rozmowy z dziećmi, przegląda prace domowe w zeszytach, chociaż nie ma pojęcia, jak mają być poprawnie zrobione. Opowiada dzieciom, jakim był pilnym uczniem i jak bieda nie pozwoliła mu osiągnąć w życiu więcej. | Pacjent nie mówi, co go złości, powstrzymuje się od jakichkolwiek bardziej ekspresyjnych reakcji. Uśmiecha się i próbuje "asertywnie" dawać sobie radę. | Podstawowym tematem, który porusza, jest jego uzależnienie i trzeźwienie. Bardzo dużo opowiada o AA, jest otwarty, autentyczny. "Nawraca" swoich pijących współpracowników, próbuje przenieść zwyczaje mitingowe do pracy. Skraca dystans np. do szefa zwraca się jak do kolegi z AA. Jednocześnie w przekonaniu o swojej dojrzałości i wyjątkowości domaga się specjalnego traktowania (np. wcześniejsza wypłata) |
| KONSEKWENCJE (4) |
Rośnie w nim poczucie niezrozumienia i rozżalenia na bliskich przemieszane z poczuciem winy, że życie nie wygląda tak, jak sobie to wyobrażał. Komunikacja w rodzinie jest coraz gorsza, pojawiają się w pacjencie obawy, że może zostać sam Żona nie chce słuchać tego, co było na AA, rzadko odzywa się albo w odwecie rozpoczyna rozmowę np. podczas meczu piłkarskiego. Dzieci nie pytają o nic, unikając "kazań" ojca, zamykają się w swoich pokojach lub wychodzą z domu | Tłumienie złości doprowadza do okresowych gwałtownych wybuchów pretensji do żony i dzieci. Krzyczy wtedy na nich, obraza, wychodzi trzaskając drzwiami. Unika ludzi. Przeżywa lęk, wstyd i poczucie winy. | Otoczenie patrzy na niego jak na "człowieka niespełna rozumu". Z powodu "nawracania" współpracowników opuszcza często swoje stanowisko pracy. Szef krytycznie ocenia jego wypełnianie obowiązków. Staje się przedmiotem kpin kolegów z pracy. |
INTERPRETACJE (5) |
Pacjent musi uzasadnić sobie pogłębiające się problemy w życiu rodzinnym. Pomimo pretensji jest gotowy na podjęcie dalszych kroków związanych z terapią. Do problemu podchodzi zadaniowo. " Gdyby mnie kochała, to bardziej interesowałaby się tym, co u mnie. Powinna także leczyć się, abyśmy lepiej mogli się dogadywać." |
W wewnętrznym monologu pojawia się dużo każących tekstów, przemieszanych z pretensjami i żalem. "Bardzo trudno jest być sobą, nie mam wsparcia i to mnie bardzo wkurza. Nie potrafię powstrzymać się od wybuchów złości, ranię moich bliskich" | Otoczenie postrzega jako zagrażające, nie widzi swojego udziału w budowaniu takiego obrazu siebie w oczach współpracowników i szefa. "Robią ze mnie wariata, bo jestem jedynym, który nie pije. Chcą się mnie pozbyć i szykanują mnie. Nie pozwolę się tak traktować" |
ZACHOWANIA |
Ponieważ swój problem dostrzega w słabej komunikacji z żoną, podejmuje decyzję o uczestnictwie w treningu komunikacji małżeńskiej, wyrażając nadzieję, że dzięki temu znajdą wspólny język. | Jako podstawowy swój problem pacjent opisuje złość i trudności w jej adekwatnym wyrażaniu. Decyduje się - idąc za radą terapeuty - na trening radzenia sobie ze złością. | Pacjent uprzedzając domniemane zwolnienie, sam rezygnuje z pracy. |
Opisany przykad pokazuje nieskuteczno oddziaywa terapeutycznych skierowanych gównie na zmian konkretnych zachowa i nabycia nowych kompetencji. Warto zastanowi si, co takiego uniemoliwiao pacjentowi zmian i czerpanie satysfakcji ze stosowania nowych umiejtnoci; dlaczego mimo duego nakadu pracy i zaangaowania osób z otoczenia (ona, terapeuta, koledzy z AA), efekty byy niewspómiernie mae.
Próbą wyjaśnienia takich przypadków może być analiza działania tzw. nałogowych schematów funkcjonowania. Mogą one dotyczyć zarówno problemów emocjonalnych, sytuacyjno-życiowych oraz związanych z obrazem siebie. Punktem wyjścia jest zwykle jakaś sytuacja stresowa, zmiana dotychczasowego sposobu funkcjonowania lub towarzyszących mu okoliczności. To najczęściej wywołuje u pacjenta silne uczucia i naturalne u alkoholików dążenie do natychmiastowej ich redukcji. Ponieważ okoliczności wywołujące te uczucia trwają niekiedy przez dłuższy czas, sposobem na uzyskanie ulgi stają się różne zachowania, które nie wpływają na samo rozwiązanie problemu, lecz dają pacjentowi iluzję, że radzi sobie w tych trudnych sytuacjach. Koncentrowanie się na napięciu, a nie na jego przyczynach uniemożliwia krytyczną ocenę swojego położenia – siłą rzeczy muszą pojawić się takie interpretacje okoliczności, które utrzymają wprawdzie pozytywną samoocenę i przekonanie o skuteczności, ale fałszują prawdziwy obraz rzeczywistości. W takich sytuacjach, dla części osób podobnie jak kiedyś picie alkoholu, tak teraz nałogowe zachowanie przybiera formę podstawowego wzoru wpływania na stan własnych uczuć i zastępuje w tej funkcji realistyczny kontakt z życiem i światem. Ten sposób reagowania trwa pomimo odstawienia alkoholu, a niekiedy tworzy nowy, nieefektywny wzorzec zachowania uniemożliwiający wartościową zmianę w życiu pacjenta.
Przeanalizujmy historię abstynencji Marka przy użyciu podanego schematu: (schemat błędnego koła)
Powyższe zestawienie pokazuje schemat funkcjonowania psychologicznego pacjenta, który po leczeniu odwykowym wraca do swojego środowiska. Jedyna zmiana, którą dostrzega, to konieczność utrzymania abstynencji. Nie jest świadomy, iż realizacja różnych zadań wymaga nie tylko powstrzymania się od używania alkoholu, lecz także nabywania nowych umiejętności i budowania nowej postawy wobec życia.
Zmianą (1) była w tym przypadku nie tylko abstynencja, ale konieczność podjęcia odpowiedzialności w rolach „trzeźwego" męża, ojca, opiekuna oraz sumiennego pracownika. Istotne były tu również oczekiwania otoczenia wobec niego jako trzeźwiejącej osoby. Nieporadność w pełnieniu ról i defensywna postawa wobec trudności była źródłem lęku (2). Pacjent broniąc obrazu siebie jako kompetentnego i bardzo dobrze trzeźwiejącego człowieka eskalował wymagania wobec domowników i nadmiarowo działał w AA (3) - kompensował tym sposobem własne braki. Paradoksalnie – jego motywacja do terapii i udział w proponowanych zajęciach treningowych również stały się elementem „nałogowego" zachowania. Konsekwencją (4) działań opartych o własne interpretacje (5), a nie fakty było pogłębianie problemów. Koncentrując się wyłącznie na rosnącym dyskomforcie, nie rozumiejąc kontekstu całej sytuacji, pacjent nie był w stanie dostrzec rzeczywistych motywów swojego postępowania.
Początkowo pacjent swoje problemy rozpoznawał w zaburzonej komunikacji, w kontrolowaniu złości oraz trudnościach związanych z utrzymaniem pracy. Interwencje terapeutyczne nie uwzględniały obiektywnej zmiany zaistniałej w życiu pacjenta i oparte były jedynie o zgłaszane zapotrzebowanie. Nabywanie nowych umiejętności nie mogło więc zredukować napięcia, natomiast pogłębiało nieefektywne zachowania i prowadziło do narastania bolesnych dla pacjenta konsekwencji (poczucie niezrozumienia i osamotnienia w domu, poczucie winy po zachowaniach agresywnych, utrata pracy). Długotrwały stan napięcia i nieudane próby zmiany w przypadku opisywanego pacjenta poważnie zagroziły jego abstynencji.
Przedstawiony opis nie daje odpowiedzi, jak pracować nad nałogowymi schematami. Będzie to przedmiotem oddzielnego opracowania, ale chcemy w tym miejscu zaakcentować główne elementy strategii. Po pierwsze diagnoza - dotyczyć powinna wszystkich trzech obszarów funkcjonowania psychologicznego tzn. uczuć, myślenia i obrazu siebie. Rozpoznanie sposobów traktowania emocji, odkrywanie zniekształceń rzeczywistości i nałogowej wizji życia pozwala na określenie wytworów nałogowych mechanizmów. Za kolejny krok należy uznać rozpoznanie prawidłowości rządzących zachowaniem pacjenta – to jest odkrycie schematu. Następny ważny element stanowi badanie konsekwencji życiowych powstających w wyniku działania schematu. To także istotne dla budowania motywacji do zmiany. Decyzja o zmianie dotychczasowego schematu możliwa jest dopiero po dokładnej autodiagnozie. Terapeuta towarzyszy pacjentowi w poszukiwaniu nowych sposobów funkcjonowania – ważne jednak, aby go w tym nie wyręczać poprzez podsuwanie mu konkretnych rozwiązań. Ostatnim etapem pracy jest wprowadzanie w życie nowych zachowań i monitorowanie efektów. Podkreślić należy, że bez rozpoznania mechanizmu niemożliwa jest zmiana, a wszelkie próby wyuczenia nowych zachowań bez analizy nałogowych schematów mogą przynieść co najwyżej chwilową poprawę samopoczucia, doprowadzając jednak z czasem do pogłębiającej się frustracji.